Emergencias por Quemaduras

DIPLOMADO DE AEROMEDICINA Y TRANSPORTE DE CUIDADO CRITICO

V GENERACIÓN

Emergencias Por Quemaduras

Tutor: Jaime Chafren Hinojosa

Estudiante: Rebeca Tillería Durango

INTRODUCCION

Cuando se trata de un paciente quemado el PTCC deberá tener en cuenta el lugar de transporte, ya que, al ser un paciente con lesiones por quemaduras, necesitara un manejo y tratamiento definitivo especial, y tiene que ser un transporte especializado a un centro especializado. El tamaño promedio de una lesión por quemadura es el 14% del área total de la superficie corporal. El PTCC debe estar preparado para poder manejar las complicaciones, ya que en la parte prehospitalaria el tratamiento definitivo de las quemaduras no se lo hace, estas lesiones tienen que ser tratadas en un centro de quemados para que un tratamiento definitivo.

DESARROLLO

Anatomía

Para poder entender que es lo que pasa fisiológicamente en las quemaduras, se tiene que conocer la anatomía. El sistema más afectado o que tiene el primer contacto con las quemaduras, normalmente es el sistema tegumentario que conforma la piel y sus capas.

Funciones de la piel:

• Protección (protege el resto de los órganos)
• Termorregulación (regula la temperatura corporal, para que las células y órganos puedan mantener sus funciones y la homeostasis)
• Inmunológico (previene que bacterias, virus, partículas no ajenas al cuerpo entren y provoquen algún daño)
• Balance de líquidos y electrolitos (mediante el sudor)
• Neurosensorial y el tacto (ya que la piel tiene terminaciones nerviosas)

La complicación más grave de las quemaduras, y más difícil de tratar es la hipotermia, ya que el paciente pierde esa protección cundo la piel es comprometida y eso hace que pierda calor.

Tipos de quemaduras (dependen del agente físico):

• Llama/ Flash
• Escaldadura (por agua o grasa)
• Contacto
• Eléctrico/ rayos
• Químico (depende el químico) y radiación
• Hay que tomar en cuenta que algunas enfermedades causan lesiones parecidas a las de las quemaduras como el síndrome de Steven Johnson o la complicación de este que es la necrosis.

Quemaduras térmicas (por temperatura):

• Cuando hay una quemadura a temperaturas de 45°C causan daño celular y desnaturalización de las proteínas celulares.
• Cuando hay una quemadura de temperatura de 48°C habrá una quemadura de espesor completo en 5 minutos.
• Cuando hay una quemadura a temperaturas de 70°C habrá una quemadura de espesor total en un segundo en un adulto saludable.

Anatomía de una quemadura

Zona de coagulación que habrá con el contacto directo.

Zona de estasis donde el tejido lesionado y flujo sanguíneo estará estancado.

Zona de eritema será el área de mínimo daño.

Hay que entender que cuando el cuerpo es agredido, sea por trauma, una cirugía, alguna infección, o en este caso por una quemadura, el cuerpo responderá a esa agresión con lo que se conoce como un síndrome de respuesta inmunológica sistémica (SIRS). Es una respuesta inmunológica mediada a cualquier agresión, por ende, habrá una respuesta metabólica al trauma y a su vez con una respuesta inmunológica (impidiendo que las bacterias entren al organismo) y esto llevará a una respuesta simpática con liberación de catecolaminas y liberación hormonal (respuesta endocrinológica). En la quemadura es una respuesta de estrés, pero en pacientes con quemaduras severas puede llegar a descontrolarse el SIRS, puede ser tan grave que cause inestabilidad al paciente. En las quemaduras con más del 20% de superficie corporal quemada (SCQ), dan una respuesta inflamatoria sistémica, se activa el SIRS. Los problemas del SIRS cuando se descontrola, es que puede causar un edema no cardiogénico por la liberación de factores proinflamatorios que quiere decir una acumulación de glóbulos blancos, y este edema pulmonar no cardiogénico provoca un síndrome de insuficiencia respiratoria aguda, por eso al paciente se le podrá encontrar hipoxémico y este es el signo más importante en un paciente quemado crítico, y también otro problema del EPNC es que habrá una reducción del gasto cardiaco que producirá un shock cardiogénico.

Clasificación de las quemaduras: lo que determinara la extensión, profundidad y ubicación de las quemaduras. Hay dos sistemas para clasificar las quemaduras:

De acuerdo a la profundidad: se dividen en primer, segundo, tercer y cuarto grado.

Descripciones de espesor parcial o completo.

Primer grado o superficial: normalmente son las quemaduras por radiación, y solo habrá enrojecimiento en el área de la quemadura o eritema.

Segundo grado superficiales de espesor parcial: son quemaduras que involucran la epidermis y parte de la epidermis.

Segundo grado profundas de espesor parcial: quemaduras que involucran las capas profundas de la dermis.

Tercer grado: Todo el grosor de la dermis, hasta la grasa o tejido conjuntivo y las terminaciones nerviosas dañadas se destruyen y el paciente no sentirá dolor.

Cuarto grado: la lesión llega al musculo y hueso.

Tamaño de las quemaduras: existen dos maneras de calcular el tamaño de las quemaduras:

• La regla de los nueves.
• Tabla de Lund y Browder.

La regla de los nueves se usa más para adultos y la tabla de Lund Browder mas para niños, pero en ambiente prehospitalario es preferible la de los nueves.

Severidad de las quemaduras:

• Mayores o quemaduras críticas: cuando hay más del 25% SCQ debería considerarse mayor o crítica.
• Moderadas: 15-25% SCQ, 10% de espesor total; 10-20% SCQ en niños <10ª; en adultos >40ª -10% espesor total. No hay lesiones en zonas críticas.
• Menores: del 15% SCQ en adultos y del 10% SCQ en niños.

EVALUACION

Generalidades:

• Valoración inicial completa, ABCs, examen físico.
• Tener los cuidados según protocolos de la columna vertebral.
• Siempre valorar uno y no lo que dijo el otro (comprobar SCQ por uno mismo).
• Específicos de las quemaduras:

1. Valoración primaria: ABCs, ¿requiere intubación?, ventilación, acceso iv, resucitación.

A: vía aérea (inhalación de gases, partículas, etc.). Considerar IET sin estridor. Indicaciones de IET temprana:

• Quemaduras faciales
• Estridor o ronquera (si o si IET).
• Cambios significativos en la voz.
• Quemaduras dentro de la boca.
• Extensión de la quemadura de más de 40-50% de SCQ (si o si IET).
• Dificultad para tragar.
• Signos de obstrucción de la vía aérea.
• Uso de los músculos accesorios por SIRA.
• Fatiga respiratoria.
• Mala oxigenación o mala ventilación.
• Incapacidad para manejar secreciones
• Edema significativo riesgo de edema significativo (edema pulmonar no cardiogénico).
• Estado mental inadecuado.

B: ventilación. El EPNC puede ser por inhalación o sobrecarga de líquido (SIRA). oxígeno a altos flujos con un manejo considerado de la vía aérea avanzada, si el paciente satura bien, pero tiene uso de los músculos accesorios, tiraje intercostal, si se observa fatigado IMPORTANTE realizar IET temprana y tener cuidado con los pacientes que tienen EPOC. Tener cuidado con neumotórax y hemotórax. Paciente con intoxicación por CO₂ podrán presentar hipoxia y hasta hipercapnia. Considerar la intoxicación por cianuro que se presentara por hambre intensa, acidosis metabólica, colapso cardiovascular repentino (en incendios o espacio confinado).

C: circulación. Se encontrará en GC alterado (el SIRS hace vasodilatación y esto puede hacer que disminuya la precarga y hasta la contractilidad). Identificar problemas circulatorios por ser quemado hay que mantener una adecuada presión de perfusión tisular sistémica el cual es el objetivo en el tratamiento de las quemaduras.

Valoración secundaria: exploración física de cabeza a pies, ¡historia clínica!

Burn specific (manejo especifico o detener la quemadura): detener, irrigar.

Estimar el tamaño, extensión: regla de los 9.

Estimar la profundidad: extensión detallada.

Iniciar fluidoterapia: según requiera el paciente, formula de Parkland.

Determinar si hubo lesión por inhalación: proteger vía aérea.

Determinar quemaduras circunferenciales: si hay esto altera la perfusión, escarotomía.

Evaluar lesiones especificas por anatomía: tratarlas.

Determinar si hay lesiones por abuso: tratarlas.

MANEJO

• Detener la quemadura (enfriar, pero no más de 3-5min y calentar al paciente).
• Vía aérea y respiración (IET temprana, sedación si esta hemodinamicamente inestable).
• En circulación manejo juicioso de líquidos (no más de 2L sea Harman o LR).
• Manejo de heridas y apósitos: después de enfriar, irrigar y descontaminar las heridas deben cubrirse con apósitos secos y limpios. Si es una quemadura química el manejo será en el centro de quemados.
• Manejo de infecciones y tratamiento de heridas (por lo general el PTCC no administra antibióticos).
• Control del dolor: opiáceos es la mejor opción para quemaduras de segundo grado en pacientes no alérgicos. El dolor de evaluarse y tratarse cada 10min. Monitorizar al paciente con alteración de la conciencia y tener en cuenta que sedación no es lo mismo que analgesia ya que un paciente con taquicardia puede ser una manifestación de dolor o SIRS en un paciente sedado. Se puede usar Fentanilo o infusión de algún analgésico.
• Como otras precauciones: la hipotermia (que siempre este consiente), descompresión gástrica (con sonda nasogástrica ya que los pacientes quemados >20% son propensos a íleo).

Situaciones especiales:

• Falla renal o rabdomielosis: manejo de líquidos adecuado ya que si el paciente retiene mucho líquido puede causar síndrome compartimental abdominal y es una complicación severa.
• Quemaduras oculares: examen rápido por especialista. Irrigar con agua por 20min.
• Quemaduras faciales: tomar en cuenta la IET ya que desarrolla edema rápidamente.
• Quemaduras de oreja: examen por especialista.
• Quemaduras circunferenciales y síndrome compartimental: quemaduras que rodean tórax con tórax rígido (problemas para la ventilación)
• Quemaduras en manos y pies: mantener la circulación es la prioridad más alta.
• Quemaduras de genitales: puede ser crítica, no debe distraer de lesiones que amenazan la vida.
• Quemaduras pediátricas y abuso infantil: los niños tienen más área de superficie por kilogramo.
• Quemaduras eléctricas: buscar sitio de entrada y salida, determinar daño interno.
• Quemaduras químicas: conocer la ficha técnica del producto. Seguridad de la escena.
• Quemaduras acidas: irrigar bastante. Poner atención a las quemaduras por ácido fluorhídrico y ácido oxálico (aplicar calcio tópico).
• Quemaduras alcalinas: eliminar todos los polvos, tener cuidado con la irrigación de agua.
• Quemaduras por hidrocarburos: adecuada ventilación y estado hemodinámico.

CONIDERACIONES PARA EL TRANSPORTE:

• Realizar una evaluación sistemática con base al ABCDE (vía aérea permeable, considerar datos de lesiones por inhalación, vigilar el estado ventilatorio adecuado, hemodinámico y neurológico, exploración completa de cabeza a pies).
• Considerar APP y APF.
• Valorar la extensión de las quemaduras con consenso del cirujano plástico.
• Iniciar reanimación con líquido de manera juiciosa (500ml en la prehospitalaria y hasta 2l en emergencias).
• Proteger la piel, prevenir la hipotensión.
• Manejo del dolor: opioides (morfina, Fentanilo en infusión continua).

CONCLUSION

Los pacientes quemados son de mucha precaución y su tratamiento es muy cuidados. Siempre tomando en cuenta que se tiene que prevenir lo más posible la sobre carga de líquidos ya que esto puede empeorar la recuperación de este. Entender que el tratamiento del paciente empieza en la escena y el manejo inmediato desde cuidar la lesión, verificar que el paciente no tenga sobre carga de líquidos ya que al hacerlo el paciente empeorara. Siempre verificar el porcentaje de SCQ uno mismo antes del traslado para asegurar que el tratamiento dado es el adecuado.

Emergencias Neurológicas

DIPLOMADO DE AEROMEDICINA Y TRANSPORTE DE CUIDADO CRITICO

V GENERACIÓN

Emergencias Neurológicas

Tutor: Jaime Chafren Hinojosa

Estudiante: Rebeca Tillería Durango

INTRODUCCION

El manejo del sistema nervioso es más específico y complejo. Siempre hay que saber la anatomía y fisiología del sistema nervioso para poder evaluarlo y elegir el mejor manejo y tratamiento del paciente. Es importante saber que todos los pacientes son diferentes y que el nivel de apariencia deprimida puede ser el estado natural de un paciente mientras que en otro no.

DESARROLLO

Anatomía y fisiología

El sistema nervioso se divide en central y periférico. El SNC consta del encéfalo y la médula espinal. El sistema nervioso periférico está constituido por los pares craneales, los nervios periféricos y ganglios autónomos. Así mismo el SNC se divide en autónomo (simpático y parasimpático) y en somático.

El cerebro y la médula espinal

El cerebro representa solo 2% del peso corporal, pero define quienes somos. Miles de millones de neuronas nos permiten interactuar son el mundo a nuestro alrededor, regular nuestros pensamientos y conducta, determinar nuestra inteligencia y temperamento, hacer posible que percibamos placer y dolor, moldear nuestras personalidades y almacenar una vida de memorias. El sistema nervioso central (SNC), el cual consiste en el cerebro y la médula espinal, representa 98% de todos los tejidos neuronales en el cuerpo. El cerebro está compuesto de tejido nervioso (llamado materia blanca o materia gris, según localización o función) y ocupa aproximadamente 80% de la bóveda craneal y esta acolchonado por el líquido cefalorraquídeo (LCR). El LCR es un líquido transparente, un poco amarillento, que actúa como un amortiguador de shock para el cerebro. Está compuesto sobre todo de agua, pero también contiene proteínas, sale y glucosa. También se encuentra la barrera hematoencefálica que es una red de células conectadas a los vasos sanguíneos y por otro lado a los somas de las neuronas, esta barrera regula el transporte de nutrientes, iones, agua, drogas y desechos y protege contra virus bacterias, etc.

Otra protección adicional que tiene el cerebro y la médula espinal son las llamadas meninges:

Por otro lado, el cerebro también tiene que estar irrigado para su funcionamiento y tiene que estar bien perfundido. El cerebro requiere un suministro de oxígeno y glucosa constante para funcionar de forma apropiada y no tiene ninguna capacidad de almacenamiento.

El flujo sanguíneo cerebral es afectado por el nivel en suero de CO₂. La hipocapnia (como con la hiperventilación) causa vasoconstricción cerebral, lo que lleva a la diminución de la perfusión y también de la tensión intracraneal debido a la reducción del total de sangre intracraneal. De forma alternativa, la hipercapnia causa vasodilatación, por eso el monitoreo de la ETCO₂ es importante.

Partes del encéfalo

El cerebro: está compuesto en general por la corteza y la subcorteza. La corteza es también llamada como la materia gris, es la parte más funcional del cerebro. Se divide en 2 hemisferios (izquierdo y derecho) y el cerebro esta subdividido en lóbulos que tienen el nombre de la parte del cráneo en la que se encuentran.

Diencéfalo: se encuentra cerca del centro del cerebro y está conformado por:

Tálamo: compuesto de materia gris, regula los estímulos sensitivos que van a la corteza, pasan todos los estímulos menos el olfatorio.

Hipotálamo: regula la homeostasis y es la encargada de la estimulación de la glándula pituitaria, conecta a los sistemas nerviosos simpáticos y parasimpáticos.

Subtálamo: relacionado con el movimiento.

Epitálamo: relacionado con el sueño, crecimiento y desarrollo sexual.

Cerebelo: está arriba del tronco encefálico y posterior al cerebro. Coordina el movimiento, balance y postura.

Tallo cerebral o tronco encefálico: conecta la médula espinal y el cerebro y se divide en:

Mesencéfalo: involucrado con la regulación de la visión, la audición y el movimiento corporal, se encuentra el sistema de activación reticular ascendente (SARA).

Protuberancia: es donde se cruzan los nervios se divide en centro apneústico (responsable de estimular y producir respiraciones sostenidas) y el centro neumotoráxico (antagoniza el centro apneústico inhibiendo la inspiración).

Médula oblonga o bulbo raquídeo: controla las funciones fisiológicas básicas como la respiración y el ritmo cardiaco y otras funciones involuntarias.

Columna vertebral y médula espinal

La columna vertebral consta de un juego de vertebras unidas y es la que lleva dentro a la médula espinal. Está conformada por siete vértebras cervicales, 12 vertebras torácicas, cinco vértebras lumbares y nueve vertebras sacrococcígeas. Por otro lado, la médula espinal está compuesta por materia gris (parte central) que tiene una forma de mariposa en donde la parte posterior es sensitiva aferente y la parte anterior es motora eferente. La parte externa está formada por los axones de terminaciones nerviosas. Y también dentro de esta sección se encuentran los nervios espinales que son la red de nervios llamados dermatomas.

Una vez entendida y estudiada la anatomía y fisiología del sistema nervioso y sus respectivas divisiones se puede valorar al paciente:

Examen físico: se incluye la molestia principal, valoración de los ABCs, valoración de las cuatro esferas (espacio, tiempo, persona y acontecimiento), patrón respiratorio, evaluación secundaria donde se aplican las nemotecnias (AEIOU, TIPS, SAMPLER, OPQRST-I, monitorización continua de la vía aérea y toma de signos vitales) y por último la exploración enfocada al sistema nervioso:

• Nivel de conciencia
• Evaluación de la función del lenguaje
• Evaluación de los nervios craneales
• Evaluación de la función motora
• Evaluación de la función sensitiva: valoración de los dermatomas
• Evaluación de las meninges buscando signos meníngeos (Brudzinski, Kernig)

LESIONES

Lesiones cerebrales: se dividen en primarias y secundarias y estas últimas se dividen en intracraneales y extracraneales. A demás puede haber lesiones en cuero cabelludo, lesiones en cráneo, lesiones faciales (Le Fort I, II y III). Dentro de las lesiones cerebrales se encuentran:

Lesiones focales:

• Penetrantes
• Contusión
• Laceraciones
• Hemorragia epidural y subdural
• Hematomas
• Hemorragia subaracnoidea

Lesiones difusas:

Conmoción o concusión cerebral donde se ven afectadas algunas funciones cerebrales como el habla, memoria, conciencia, afasia, etc. Una lesión axonal difusa (DAI) es una lesión cerebral traumática que se produce en un área profunda del cerebro que no se puede apreciar en las imágenes diagnósticas, suele ser debido a fuerzas de aceleración y desaceleración muy rápidas.  

Evento vascular cerebral o stroke

Es una lesión cerebral que ocurre cuando el flujo sanguíneo al cerebro es obstruido o interrumpido, causando que las células cerebrales mueran. Cuando los déficits se resuelven por completo, el evento se lo conoce como isquemia cerebral transitorio (ICT.) Los eventos cerebrovasculares se clasifican en isquémico o hemorrágico. En un ECV isquémico ocurre cuando un trombo o embolo obstruye un vaso sanguíneo, disminuyendo el flujo de sangre al cerebro. Por otro lado, un ECV hemorrágico es cuando un vaso sanguíneo enfermo o dañado se rompe. Existe un ECV isquémico global que es el resultado de la hipotensión severa o PCR con una caída en el FSC en todas las áreas de cerebro.

Fisiología de la PIC y la relación con el flujo sanguíneo cerebral (FSC): el flujo o la presión normal de la PIC debe estar entre 0-15mmHg, cuando hay una hipertensión intracraneal o aumento de la PIC está subirá a >20mmHg en donde está contraindicada hacer una punción lumbar. El flujo sanguíneo y la PIC tiene una relación ya que en un aumento de la PA también habrá un aumento de la PIC y el flujo cerebral tiene que estar entre 60-150mmHg y esto se puede calcular mediante la fórmula PAM-PIC=FSC (60-150mmHg). En el cerebro si hay hipercapnia (aumento del CO₂) habrá una vasodilatación y aumento de la PIC, por el contrario, si hay hipocapnia y un aumento del O₂ habrá vasoconstricción e isquemia, por eso si un paciente tiene signos de aumento de la PIC lo ideal sería mantener una PAM entre 90-110mmHg.

Manifestaciones clínicas de aumento de la PIC:

• Pupilas
• Deterior del ECG <9 y bajando
• Triada de Cushing: HTA, bradicardia, cambios respiratorios (Chayne-stoke)
• Contraindicaciones para el monitoreo de la PIC ya que los procedimientos son invasivos:
• Infección del SNC
• Defectos de la coagulación
• Infección del cuero cabelludo
• Cambio grave en la línea media que produce desplazamiento ventricular
• Edema cerebral que causa colapso ventricular

Lesiones medulares: incluye el síndrome medular anterior (resultado de la presencia de fragmentos óseos o de la presión ejercida sobre las arterias espinales), síndrome medular central (aparece habitualmente en la hiperextensión de la zona cervical) y el síndrome de Brown-Séquard (se debe a una lesión que produce una hemisección de la medula que solo afecta a una de sus mitades).

Consideraciones de transporte:

• Monitorización siempre (escalas frecuentes).
• Equipo necesario.
• Equipo para solución de problemas (bomba de infusión, monitoreo de la PIC, monitoreo de la función cerebral con un electroencefalograma).
• Los principales riesgos son hipoxia e hipotensión.
• Prioridad en ABCs.
• Si hay un paciente con TCE cerrada tiene un aumento de la PIC y no hay TAC considerar pedirla antes del traslado por riesgo a neumoencéfalo.
• Los pacientes sedados deberían ir tapados los oídos y ojos.

Consideraciones de vuelo:

• De ser posible hacerlo en bajas alturas.
• Si se tiene, monitoreo para controlar el inflado del TET.
• Presión 15-22mmHg para TET o 20-30cm³(<15 promueve fugas y >22 promueve isquemia a nivel de tráquea).
• Tomar en cuenta todos los globos y bolsas por ley de gases.
• Si el paciente tiene drenaje, se monitoriza la PIC, debe mantenerse a menos de 20cmH₂O y preguntar al doctor si hay como llevarlo por aire.
• Se debería evitar el traslado aéreo a pacientes con TCE severo con riesgo de neumoencéfalo. Si se lo traslada y hay datos de herniación, hablar con el piloto por si hay la posibilidad de disminuir la altura.

BIBLIOGRAFIA

NAEMT. (2012). PHTLS. ELSEVIER.

NAEMT. (2017). AMLS. Jones & Bartlett Learning.

Tomado de las clases de Emergencias Neurológicas de TPCC.

Trauma

DIPLOMADO DE AEROMEDICINA Y TRANSPORTE DE CUIDADO CRITICO

V GENERACIÓN

Trauma

Tutor: Jaime Chafren Hinojosa

Estudiante: Rebeca Tillería Durango

INTRODUCCION

En los pacientes de trauma, siempre hay que tener cuidados específicos empezando por el mecanismo de lesión, que es una de las cosas más importantes ya que dependiendo de este se podrá tener una idea de las heridas que el paciente puede tener. Es importante también conocer muy bien el tipo de hospitales especializados que hay en el país o región que uno trabaja ya que de acuerdo a las lesiones del paciente lo ideal sería trasladarlo al centro específico para que reciba el tratamiento definitivo que, como se conoce, es cirugía.

DESARROLLO

Para poder definir o analizar el mecanismo de lesión, se debe conocer como base lo que es la energía cinética, energía potencial y las leyes de Newton, estas son:

Energía cinética: es la energía que posee un cuerpo/objeto debido al movimiento, depende de la masa y velocidad del cuerpo/objeto, lo cual mediante la fórmula demuestra que, cuando se aumenta la velocidad, aumenta la energía.

Energía potencial: es la energía que tiene un cuerpo situado a una determinada altura sobre el suelo.

Primera Ley de Newton: dice que un cuerpo en reposo permanecerá en reposo y que un cuerpo en movimiento permanecerá en movimiento a menos que sobre ellos actúe una fuerza externa.

Segunda Ley de Newton: la energía no se crea ni se destruye, solo se transforma, como ejemplo en un choque, el automóvil no se destruye solo transforma esa energía a la deformación del automóvil, pasajeros y objeto contra el que chocó.

Tercera Ley de Newton: conocida como la ley de la acción y reacción, quiere decir que para cada acción existirá una reacción como en el ejemplo anterior, si un automóvil ejerce una fuerza de choque contra un poste, el poste ejercerá la misma fuerza al automóvil y esto se verá que el automóvil de deforma.

En trauma se habla de tres o dos impactos que ocurren sea en un accidente de automotor o caída respectivamente, el primer impacto llega a ser el que tiene el automóvil contra un poste, u otro automóvil o una pared, el segundo impacto es el de el pasajero o pasajeros contra el interior del vehículo o en caso de una caída sería de la persona contra el suelo, y por ultimo, de los órganos del paciente contra las paredes internas del cuerpo, y es donde también se lesionan los órganos.

Existen dos tipos de trauma:

Lesiones contusas

Lesiones penetrantes

A parte se encuentran las lesiones por desaceleración, por fuerza externa y lesiones por explosión.

LESIONES CONTUSAS

En este tipo de lesiones, el objeto entra en contacto con el cuerpo, pero no penetra la piel. Existen tres factores al valorar a un paciente de trauma con lesión contusa, estos factores ayudan a valorar al paciente con sus posibles lesiones ya que al ver la deformidad del automóvil o ver en qué tipo de estructura cayo el paciente dependerá de por donde se empieza a valorar al paciente o que se deberá de tomar más en cuenta:

• Dirección del impacto, donde se pueden encontrar dos fuerzas: cizallamiento y compresión.
• Daños externos en el vehículo
• Daños internos

Las lesiones por trauma contuso incluyen:

• Accidentes de tráfico o vehículos a motor que estos a su vez se dividen en cinco tipos de impactos: impacto frontal (trayectoria hacia arriba y por arriba, trayectoria hacia abajo y por abajo), impacto posterior, impacto lateral, impacto por rotación y vueltas en campana.
• Accidentes de motocicleta que incluye impacto frontal, impacto angular, impacto con lanzamiento.
• Lesiones de peatones
• Caídas
• Lesiones deportivas

LESIONES PENETRANTES

Estas lesiones se dan cuando el objeto entra en contacto con el cuerpo, pero en este caso, el objeto si penetra la piel. En estas lesiones la energía del movimiento de la bala o arma blanca se transforma en una energía que aplasta las células y las separa creando una cavitación de la trayectoria de la bala o arma blanca. Dependen del tipo de arma o bala que se usó para crear la lesión, hay armas de baja energía (que se manejan con la mano como cuchillos), armas de media y alta energía (armas de fuego).

LESIONES POR PARTES ANATOMICAS

Traumas en cráneo y encéfalo (TCE): el TCE se puede dividir en dos categorías, primarios y secundarios.

Primarios: son los traumatismos directos del encéfalo y las lesiones vasculares asociadas que se producen en el momento de la agresión inicial. Dentro de este grupo estas las contusiones, las hemorragias, las laceraciones y otras lesiones mecánicas directas del encéfalo, su vasculatura y sus membranas.

Secundarios: son los procesos lesivos que se generan tras la lesión primaria. En el momento de la lesión se inician procesos fisiopatológicos que continúan lesionando al encéfalo durante horas, días y semanas posteriores a la agresión inicial. El objetivo primerio del tratamiento es identificar, limitar o detener estos mecanismos de lesión secundarios.

Causas intracraneales:

Efecto de masa y herniación

Síndromes de herniación clínicos

Isquemia y herniación

Edema cerebral

Hematomas intracraneales (hematoma epidural, hematoma subdural contusiones cerebrales, hemorragia subaracnoidea)

Hipertensión intracraneal (aumento de la PIC)

Causas extracraneales:

Hipotensión

Hipoxia

Anemia

Hipocapnia e hipercapnia

Hipoglicemia e hiperglicemia

Convulsiones

Trauma de la columna vertebral: incluye solo lesiones de la parte ósea, las vértebras.

Rotación

Flexión

Rotación con flexión

Extensión

Compresión

Trauma de la médula espinal: como se sabe la médula es una prolongación del cerebro que inicia en el bulbo raquídeo, está rodeada del LCR. La medula espinal está formada por materia gris y materia blanca. También se incluyen los dermatomas que son zonas sensitivas que ayudan a determinar la altura de la lesión en la medula espinal.

• Síndrome medular anterior: es el resultado de la presencia de fragmentos óseos o de una presión ejercida sobre las arterias espinales.
• Síndrome medular central: aparece habitualmente con la hiperextensión de la zona cervical.
• Síndrome de Brown-Séquard: se debe a una lesión que produce una hemisección de la médula que solo afecta a una de sus mitades.  

Lesiones de cabeza:

Cuero cabelludo: el cuero cabelludo está constituido por múltiples capas de tejido y está muy vascularizado, puede tener laceraciones pequeñas con sangrado significante o se puede desgarrar una zona extensa del cráneo y conducir a un shock hipovolémico.

Fracturas de cráneo: pueden deberse a traumatismo cerrado o penetrante, estas pueden ser:

• Las fracturas craneales lineales: son las más frecuentes. Esto sucede cuando hay una rotura en el hueso, pero este no se mueve.
• Las fracturas de cráneo con hundimiento: se pueden producir cuando parte del hueso se rompe y se mete hacia dentro del cerebro.
• La fractura de cráneo diastática: es una rotura en las suturas (las uniones entre los huesos de la cabeza) que ensancha el espacio entre las suturas.
• Las fracturas de cráneo basilares: el tipo más grave, implica la rotura de los huesos cerca de la base del cráneo, incluidos los huesos alrededor de las orejas, los ojos y la cavidad nasal.

Lesiones faciales: pueden ir desde traumatismos menores de tejido blandos a lesiones graves con compromiso de la vía aérea y shock hipovolémico. La vía aérea puede quedar comprometida por cambios estructurales secundarios al traumatismo o por la presencia de líquidos u otros objetos dentro de la vía aérea. La sangre y los coágulos pueden deteriorar la permeabilidad de la vía aérea.

Traumatismos oculares: las lesiones de las estructuras de la órbita y del ojo no son inusuales y suelen deberse a traumatismos directos en la cara de manera intencionada (agresiones) o no intencionada. Pueden ser laceraciones palpebrales, abrasión corneal, hemorragia subconjuntival, hifema (sangre en la cámara anterior del globo ocular), globo ocular abierto, desprendimiento de la retina por trauma, avulsión ocular.

Lesiones del oído: pueden ser lesiones al oído externo, ruptura de la membrana timpánica.

Fracturas nasales: las fracturas de los huesos propios de la nariz representan la fractura más frecuente en la cara, los signos son equimosis, edema, deformidad nasal, tumefacción y epistaxis. A la palpación puede apreciarse crepitación.

Fracturas de la línea media facial: se clasifica en:

• Le Fort I: separación horizontal del maxilar respecto del suelo de la nariz.
• Le Fort II o fractura piramidal: incluye a los maxilares derecho e izquierdo, la parte medial del suelo orbitario y los huesos nasales.
• Le Fort III: afectan a los huesos faciales, que se separan del cráneo (separación craneofacial).

Cuando existen este tipo de lesiones se tienen que valorar, si el tiempo lo permite o antes del traslado aeromédico, los pares craneales, recordando que irriga y que parte de la cara hace su función y como se evalúa cada par craneal.

Lesiones en cuello:

Lesiones laringo-traqueales

Lesiones de la tiroides

Lesiones vasculares del cuello

Lesiones en tórax: los dos componentes de la fisiología torácica con más probabilidad son afectados por estas lesiones son la respiración y la circulación.

Fracturas costales

Volet costal (tórax inestable)

Contusión pulmonar

Neumotórax: quiere decir aire en la cavidad pleural. Se divide en:

• Neumotórax simple: asociado con lesiones contusas en tórax.
• Neumotórax abierto: entrada de aire al espacio pleural por una herida abierta al tórax.
• Neumotórax a tensión: donde la presión intratoráxica aumenta, hay compromiso ventilatorio y disminuye el retorno venoso al corazón y habrá una disminución en el gasto cardiaco. Por ultimo desplazara las estructuras del mediastino al lado contrario.

Hemotórax: quiere decir que habrá sangre en el espacio pleural, puede causar shock hipovolémico, altera la función pulmonar, puede ser causado por un trauma penetrante y contuso.

Traumatismos cardiacos cerrados: causados por un aplastamiento en la parte anterior del tórax, sobre todo en una desaceleración en un impacto violento:

• Contusión cardiaca
• Rotura valvular
• Rotura cardiaca cerrada
• Taponamiento cardiaco o pericárdico: exceso de sangre o fluido en el saco pericárdico, es una amenaza para la vida.
• Conmoción cardiaca: se da por un golpe en la parte anterior del tórax, da lugar a una parada cardiaca súbita.
• Disección de la aorta: ruptura de la aorta, del ligamento arterioso.
• Disrupción o rotura traqueobronquial
• Ruptura del diafragma
• Asfixia traumática: por una lesión aplastante súbita y severa en tórax o abdomen.

Lesiones o trauma abdominal: hay que entender que el trauma abdominal es difícil de reconocer por ende necesita más cuidado y un mejor manejo para prevenir la muerte del paciente. Puede haber hemorragias graves y daño de órganos severos. En la evaluación del paciente antes de un traslado hay que inspeccionar, auscultar y palpar, saber los diferentes signos abdominales y que refiere cada uno de estos. Revisar por anatomía, entendiendo que en el abdomen hay órganos huecos y órganos sólidos, tomar en cuenta que hay vasos importantes como la aorta descendente, vena cava inferior, arteria renal, arteria mesentérica, arteria iliaca.

Trauma pélvico: las fracturas de pelvis pueden ser leves o severas asociadas a una hemorragia externa e interna masiva. Las fracturas de pelvis son:

• Fracturas de rama
• Fracturas acetabulares
• Fracturas del anillo pélvico: esta se divide en fracturas por compresión lateral, fracturas por compresión anteroposterior y fracturas verticales por cizallamiento.

TRIAGE START

TRIAGE JUMP

Sistemas de evaluación en trauma

Existen diferentes sistemas o escalas que ayudan al personal de la prehospitalaria para valorar al paciente, ver su estado, si hay o no un mejoramiento o si el paciente empeora durante la evaluación y traslado. Las diferentes escalas no siempre son un diagnóstico, sino más bien una herramienta para ir descartando los diagnósticos diferenciales. Estas son:

Escala de Coma de Glasgow

Escala de trauma revisado

Escala de índice de severidad de lesiones (ISS por sus siglas en inglés)

Los diferentes estudios diagnostico ayudan al PCC a revisar internamente que está pasando en el paciente, por ejemplo, si hay huesos rotos, que tipo de fractura y severidad tienen, si hay sangre o liquido en cavidades donde no debería, etc., pero hay que tener en cuenta que no siempre se necesitan todos los estudios o hay pacientes que no necesitan tantos estudios diagnósticos para su tratamiento, estas son:

• Rayos x
• Tomografía computarizada
• Resonancia magnética
• FAST por sus siglas en inglés (Focus Abdominal Sonography in Trauma)
• Monitorización de presión intrabdominal, solo de traslado de hospital a hospital

CONCLUSION

En trauma siempre se tiene que empezar valorando la escena, viendo qué tipo de incidente fue por el que la unidad fue despachada, cuantos pacientes están involucrados y si se necesita más recursos. Al valorar la paciente y tratar las lesiones obvias siempre se recomienda trasladar al paciente a un centro de salud de acuerdo a las lesiones, ya que, en trauma, el tratamiento definitivo es cirugía. Conocer la anatomía y fisiología es de suma importancia ya que ayuda a valorar de mejor manera al paciente y dar el tratamiento adecuado en la escena o transporte.

BIBLIOGRAFIA

Intermountain Healthcare, Primary Children’s Hospital. (Octubre de 2017). Intermountain Healthcare. Obtenido de https://intermountainhealthcare.org/ext/Dcmnt?ncid=521090064

NAEMT. (2012). PTHLS (Séptima Edicion ed.). ELSEVIER.

Tomado de las clases de trauma de TPCC.