Trauma

DIPLOMADO DE AEROMEDICINA Y TRANSPORTE DE CUIDADO CRITICO

V GENERACIÓN

Trauma

Tutor: Jaime Chafren Hinojosa

Estudiante: Rebeca Tillería Durango

INTRODUCCION

En los pacientes de trauma, siempre hay que tener cuidados específicos empezando por el mecanismo de lesión, que es una de las cosas más importantes ya que dependiendo de este se podrá tener una idea de las heridas que el paciente puede tener. Es importante también conocer muy bien el tipo de hospitales especializados que hay en el país o región que uno trabaja ya que de acuerdo a las lesiones del paciente lo ideal sería trasladarlo al centro específico para que reciba el tratamiento definitivo que, como se conoce, es cirugía.

DESARROLLO

Para poder definir o analizar el mecanismo de lesión, se debe conocer como base lo que es la energía cinética, energía potencial y las leyes de Newton, estas son:

Energía cinética: es la energía que posee un cuerpo/objeto debido al movimiento, depende de la masa y velocidad del cuerpo/objeto, lo cual mediante la fórmula demuestra que, cuando se aumenta la velocidad, aumenta la energía.

Energía potencial: es la energía que tiene un cuerpo situado a una determinada altura sobre el suelo.

Primera Ley de Newton: dice que un cuerpo en reposo permanecerá en reposo y que un cuerpo en movimiento permanecerá en movimiento a menos que sobre ellos actúe una fuerza externa.

Segunda Ley de Newton: la energía no se crea ni se destruye, solo se transforma, como ejemplo en un choque, el automóvil no se destruye solo transforma esa energía a la deformación del automóvil, pasajeros y objeto contra el que chocó.

Tercera Ley de Newton: conocida como la ley de la acción y reacción, quiere decir que para cada acción existirá una reacción como en el ejemplo anterior, si un automóvil ejerce una fuerza de choque contra un poste, el poste ejercerá la misma fuerza al automóvil y esto se verá que el automóvil de deforma.

En trauma se habla de tres o dos impactos que ocurren sea en un accidente de automotor o caída respectivamente, el primer impacto llega a ser el que tiene el automóvil contra un poste, u otro automóvil o una pared, el segundo impacto es el de el pasajero o pasajeros contra el interior del vehículo o en caso de una caída sería de la persona contra el suelo, y por ultimo, de los órganos del paciente contra las paredes internas del cuerpo, y es donde también se lesionan los órganos.

Existen dos tipos de trauma:

Lesiones contusas

Lesiones penetrantes

A parte se encuentran las lesiones por desaceleración, por fuerza externa y lesiones por explosión.

LESIONES CONTUSAS

En este tipo de lesiones, el objeto entra en contacto con el cuerpo, pero no penetra la piel. Existen tres factores al valorar a un paciente de trauma con lesión contusa, estos factores ayudan a valorar al paciente con sus posibles lesiones ya que al ver la deformidad del automóvil o ver en qué tipo de estructura cayo el paciente dependerá de por donde se empieza a valorar al paciente o que se deberá de tomar más en cuenta:

• Dirección del impacto, donde se pueden encontrar dos fuerzas: cizallamiento y compresión.
• Daños externos en el vehículo
• Daños internos

Las lesiones por trauma contuso incluyen:

• Accidentes de tráfico o vehículos a motor que estos a su vez se dividen en cinco tipos de impactos: impacto frontal (trayectoria hacia arriba y por arriba, trayectoria hacia abajo y por abajo), impacto posterior, impacto lateral, impacto por rotación y vueltas en campana.
• Accidentes de motocicleta que incluye impacto frontal, impacto angular, impacto con lanzamiento.
• Lesiones de peatones
• Caídas
• Lesiones deportivas

LESIONES PENETRANTES

Estas lesiones se dan cuando el objeto entra en contacto con el cuerpo, pero en este caso, el objeto si penetra la piel. En estas lesiones la energía del movimiento de la bala o arma blanca se transforma en una energía que aplasta las células y las separa creando una cavitación de la trayectoria de la bala o arma blanca. Dependen del tipo de arma o bala que se usó para crear la lesión, hay armas de baja energía (que se manejan con la mano como cuchillos), armas de media y alta energía (armas de fuego).

LESIONES POR PARTES ANATOMICAS

Traumas en cráneo y encéfalo (TCE): el TCE se puede dividir en dos categorías, primarios y secundarios.

Primarios: son los traumatismos directos del encéfalo y las lesiones vasculares asociadas que se producen en el momento de la agresión inicial. Dentro de este grupo estas las contusiones, las hemorragias, las laceraciones y otras lesiones mecánicas directas del encéfalo, su vasculatura y sus membranas.

Secundarios: son los procesos lesivos que se generan tras la lesión primaria. En el momento de la lesión se inician procesos fisiopatológicos que continúan lesionando al encéfalo durante horas, días y semanas posteriores a la agresión inicial. El objetivo primerio del tratamiento es identificar, limitar o detener estos mecanismos de lesión secundarios.

Causas intracraneales:

Efecto de masa y herniación

Síndromes de herniación clínicos

Isquemia y herniación

Edema cerebral

Hematomas intracraneales (hematoma epidural, hematoma subdural contusiones cerebrales, hemorragia subaracnoidea)

Hipertensión intracraneal (aumento de la PIC)

Causas extracraneales:

Hipotensión

Hipoxia

Anemia

Hipocapnia e hipercapnia

Hipoglicemia e hiperglicemia

Convulsiones

Trauma de la columna vertebral: incluye solo lesiones de la parte ósea, las vértebras.

Rotación

Flexión

Rotación con flexión

Extensión

Compresión

Trauma de la médula espinal: como se sabe la médula es una prolongación del cerebro que inicia en el bulbo raquídeo, está rodeada del LCR. La medula espinal está formada por materia gris y materia blanca. También se incluyen los dermatomas que son zonas sensitivas que ayudan a determinar la altura de la lesión en la medula espinal.

• Síndrome medular anterior: es el resultado de la presencia de fragmentos óseos o de una presión ejercida sobre las arterias espinales.
• Síndrome medular central: aparece habitualmente con la hiperextensión de la zona cervical.
• Síndrome de Brown-Séquard: se debe a una lesión que produce una hemisección de la médula que solo afecta a una de sus mitades.  

Lesiones de cabeza:

Cuero cabelludo: el cuero cabelludo está constituido por múltiples capas de tejido y está muy vascularizado, puede tener laceraciones pequeñas con sangrado significante o se puede desgarrar una zona extensa del cráneo y conducir a un shock hipovolémico.

Fracturas de cráneo: pueden deberse a traumatismo cerrado o penetrante, estas pueden ser:

• Las fracturas craneales lineales: son las más frecuentes. Esto sucede cuando hay una rotura en el hueso, pero este no se mueve.
• Las fracturas de cráneo con hundimiento: se pueden producir cuando parte del hueso se rompe y se mete hacia dentro del cerebro.
• La fractura de cráneo diastática: es una rotura en las suturas (las uniones entre los huesos de la cabeza) que ensancha el espacio entre las suturas.
• Las fracturas de cráneo basilares: el tipo más grave, implica la rotura de los huesos cerca de la base del cráneo, incluidos los huesos alrededor de las orejas, los ojos y la cavidad nasal.

Lesiones faciales: pueden ir desde traumatismos menores de tejido blandos a lesiones graves con compromiso de la vía aérea y shock hipovolémico. La vía aérea puede quedar comprometida por cambios estructurales secundarios al traumatismo o por la presencia de líquidos u otros objetos dentro de la vía aérea. La sangre y los coágulos pueden deteriorar la permeabilidad de la vía aérea.

Traumatismos oculares: las lesiones de las estructuras de la órbita y del ojo no son inusuales y suelen deberse a traumatismos directos en la cara de manera intencionada (agresiones) o no intencionada. Pueden ser laceraciones palpebrales, abrasión corneal, hemorragia subconjuntival, hifema (sangre en la cámara anterior del globo ocular), globo ocular abierto, desprendimiento de la retina por trauma, avulsión ocular.

Lesiones del oído: pueden ser lesiones al oído externo, ruptura de la membrana timpánica.

Fracturas nasales: las fracturas de los huesos propios de la nariz representan la fractura más frecuente en la cara, los signos son equimosis, edema, deformidad nasal, tumefacción y epistaxis. A la palpación puede apreciarse crepitación.

Fracturas de la línea media facial: se clasifica en:

• Le Fort I: separación horizontal del maxilar respecto del suelo de la nariz.
• Le Fort II o fractura piramidal: incluye a los maxilares derecho e izquierdo, la parte medial del suelo orbitario y los huesos nasales.
• Le Fort III: afectan a los huesos faciales, que se separan del cráneo (separación craneofacial).

Cuando existen este tipo de lesiones se tienen que valorar, si el tiempo lo permite o antes del traslado aeromédico, los pares craneales, recordando que irriga y que parte de la cara hace su función y como se evalúa cada par craneal.

Lesiones en cuello:

Lesiones laringo-traqueales

Lesiones de la tiroides

Lesiones vasculares del cuello

Lesiones en tórax: los dos componentes de la fisiología torácica con más probabilidad son afectados por estas lesiones son la respiración y la circulación.

Fracturas costales

Volet costal (tórax inestable)

Contusión pulmonar

Neumotórax: quiere decir aire en la cavidad pleural. Se divide en:

• Neumotórax simple: asociado con lesiones contusas en tórax.
• Neumotórax abierto: entrada de aire al espacio pleural por una herida abierta al tórax.
• Neumotórax a tensión: donde la presión intratoráxica aumenta, hay compromiso ventilatorio y disminuye el retorno venoso al corazón y habrá una disminución en el gasto cardiaco. Por ultimo desplazara las estructuras del mediastino al lado contrario.

Hemotórax: quiere decir que habrá sangre en el espacio pleural, puede causar shock hipovolémico, altera la función pulmonar, puede ser causado por un trauma penetrante y contuso.

Traumatismos cardiacos cerrados: causados por un aplastamiento en la parte anterior del tórax, sobre todo en una desaceleración en un impacto violento:

• Contusión cardiaca
• Rotura valvular
• Rotura cardiaca cerrada
• Taponamiento cardiaco o pericárdico: exceso de sangre o fluido en el saco pericárdico, es una amenaza para la vida.
• Conmoción cardiaca: se da por un golpe en la parte anterior del tórax, da lugar a una parada cardiaca súbita.
• Disección de la aorta: ruptura de la aorta, del ligamento arterioso.
• Disrupción o rotura traqueobronquial
• Ruptura del diafragma
• Asfixia traumática: por una lesión aplastante súbita y severa en tórax o abdomen.

Lesiones o trauma abdominal: hay que entender que el trauma abdominal es difícil de reconocer por ende necesita más cuidado y un mejor manejo para prevenir la muerte del paciente. Puede haber hemorragias graves y daño de órganos severos. En la evaluación del paciente antes de un traslado hay que inspeccionar, auscultar y palpar, saber los diferentes signos abdominales y que refiere cada uno de estos. Revisar por anatomía, entendiendo que en el abdomen hay órganos huecos y órganos sólidos, tomar en cuenta que hay vasos importantes como la aorta descendente, vena cava inferior, arteria renal, arteria mesentérica, arteria iliaca.

Trauma pélvico: las fracturas de pelvis pueden ser leves o severas asociadas a una hemorragia externa e interna masiva. Las fracturas de pelvis son:

• Fracturas de rama
• Fracturas acetabulares
• Fracturas del anillo pélvico: esta se divide en fracturas por compresión lateral, fracturas por compresión anteroposterior y fracturas verticales por cizallamiento.

TRIAGE START

TRIAGE JUMP

Sistemas de evaluación en trauma

Existen diferentes sistemas o escalas que ayudan al personal de la prehospitalaria para valorar al paciente, ver su estado, si hay o no un mejoramiento o si el paciente empeora durante la evaluación y traslado. Las diferentes escalas no siempre son un diagnóstico, sino más bien una herramienta para ir descartando los diagnósticos diferenciales. Estas son:

Escala de Coma de Glasgow

Escala de trauma revisado

Escala de índice de severidad de lesiones (ISS por sus siglas en inglés)

Los diferentes estudios diagnostico ayudan al PCC a revisar internamente que está pasando en el paciente, por ejemplo, si hay huesos rotos, que tipo de fractura y severidad tienen, si hay sangre o liquido en cavidades donde no debería, etc., pero hay que tener en cuenta que no siempre se necesitan todos los estudios o hay pacientes que no necesitan tantos estudios diagnósticos para su tratamiento, estas son:

• Rayos x
• Tomografía computarizada
• Resonancia magnética
• FAST por sus siglas en inglés (Focus Abdominal Sonography in Trauma)
• Monitorización de presión intrabdominal, solo de traslado de hospital a hospital

CONCLUSION

En trauma siempre se tiene que empezar valorando la escena, viendo qué tipo de incidente fue por el que la unidad fue despachada, cuantos pacientes están involucrados y si se necesita más recursos. Al valorar la paciente y tratar las lesiones obvias siempre se recomienda trasladar al paciente a un centro de salud de acuerdo a las lesiones, ya que, en trauma, el tratamiento definitivo es cirugía. Conocer la anatomía y fisiología es de suma importancia ya que ayuda a valorar de mejor manera al paciente y dar el tratamiento adecuado en la escena o transporte.

BIBLIOGRAFIA

Intermountain Healthcare, Primary Children’s Hospital. (Octubre de 2017). Intermountain Healthcare. Obtenido de https://intermountainhealthcare.org/ext/Dcmnt?ncid=521090064

NAEMT. (2012). PTHLS (Séptima Edicion ed.). ELSEVIER.

Tomado de las clases de trauma de TPCC.