Reanimación, Shock y Productos Sanguíneos

DIPLOMADO DE AEROMEDICINA Y TRANSPORTE DE CUIDADO CRITICO

V GENERACIÓN

Reanimación, Shock y Productos Sanguíneos

Tutor: Jaime Chafren Hinojosa

Estudiante: Rebeca Tillería Durango

INTRODUCCION

El shock es un estado progresivo de la hipoperfusión celular en el cual hay oxigeno insuficiente para satisfacer las demandas de tejidos, el cual resulta en producción de energía inadecuada para realizar actividades. Lo que quiere decir que la célula no mantiene su homeostasis. El shock es un mecanismo usado por el cuero cuando esta estresado y ya no es capaz de compensar o satisfacer las demandas metabólicas. La respuesta del shock se usa para mantener la presión arterial sistólica y la perfusión cerebral durante momentos de estrés fisiológico. Los signos iniciales de shock pueden ser sutiles y la progresión de este engañosa. Si no se trata de inmediato, el shock dañara los órganos vitales del cuerpo y llevara a la muerte.

DESARROLLO

Respiración celular: la respiración celular son los procesos por el cual se obtiene energía. Existen tres procesos en los cuales se producen energía tomando en cuenta que los sustratos para la producción de energía son el oxígeno y la glucosa:

Glicolisis: Se produce en un ambiente aerobio (en presencia del oxígeno) y ambiente anaerobio (sin oxígeno). Se produce en el citoplasma. La generación de piruvato que pasará al ciclo de Krebs en la mitocondria, como parte de la respiración aeróbica. En otras palabras, es el proceso por el cual la glucosa se rompe en 2 piruvatos (2 moléculas de ATP). Un piruvato en ambiente anaerobio (sin oxígeno) se transforma en lactato (ácido láctico) lo cual produce hipoperfusión. Y el otro piruvato se transforma en Acetil-Coenzima a (ACoA) en el ciclo de Krebs.

Ciclo de Krebs: Ocurre en la mitocondria en un entorno aerobio y se produce el ATP (energía).

Cadena de transporte de electrones: ocurre de igual manera en la mitocondria. Donde estos transportadores de electrones se encuentran en la membrana interna mitocondrial y mediante alguna serie de reacciones químicas producen ATP.  

Metabolismo aerobio: Las mitocondrias utilizan glucosa, aminoácidos y ácidos grasos combinados con oxígeno y ADP para producir: ATP, CO₂, H₂O, y calor.

Metabolismo anaerobio: Es la vía alternativa, no es muy conveniente donde el ácido pirúvico concluye con la formación de ácido láctico y produce menos resultados de ATP o de “baja calidad”.

Microcirculación: en la homeostasis se requiere un suministro de oxígeno suficiente para las demandas celulares del cuerpo. El corazón es el que manda la sangre con oxígeno, y por último la hemoglobina adherida al oxígeno, lo suelta en los capilares donde este se libera y hacia las células a cambio de desechos celulares.

Después de entender esa parte fisiológica de la demanda y suministro de oxígeno y cómo funciona la célula en ambiente aeróbico y anaeróbico, se puede definir al shock como un desequilibrio entre el aporte y la demanda de oxígeno, un aporte inadecuado de oxígeno para mantener el metabolismo aerobio y que si no se cumple habrá hipoxia celular, dicho esto en pocas palabras el shock es un estado de hipoperfusión sistémica.

Antes de entrar a los diferentes tipos de shock se verán algunos conceptos para entender los diferentes tipos de shock y donde se da el desequilibrio:

Gasto cardíaco (GC): es igual a la frecuencia cardíaca por volumen sistólico.

El volumen sistólico (VS): depende de la precarga, postcarga y contractilidad.

La saturación arterial (SaO₂): es el porcentaje de hemoglobina saturada con oxígeno.

El contenido arterial de oxigeno (CaO₂): es la hemoglobina por la SaO₂. Sabiendo que la capacidad de la hemoglobina para transportar oxigeno es de: 1.31-1.39g de oxigeno por cada gramo de Hb.

Aporte de oxígeno (DO₂): es como está circulando el oxígeno a través del cuerpo.

Consumo de oxígeno (VO₂): es lo que se extrae de la célula. Ayuda a saber si las células están o no usando ese oxígeno.

ESTADO O PROGRESION DEL SHOCK

Existen 4 etapas del shock:

Etapa inicial (puede durar muy poco tiempo en casos graves):

• Inicialmente en la circulación microvascular.
• La hipoxia se desarrolla.
• Se puede observar una mínima elevación del lactato.
• La célula no puede mantener la homeostasis.

Etapa compensatoria o shock compensado:

• Etapa más temprana del shock.
• El cuerpo usa mecanismos químicos, liberados por el sistema nervioso autónomo como un equilibrio dinámico.
• Hay una disminución en el GC por la perdida de volumen, el cual lleva a una disminución del retorno venoso, el cual lleva a una disminución en la eyección ventricular y esto lleva a una disminución del GC.
• La disminución del GC se compensa elevando la FC, la cual es estimulada por los barorreceptores periféricos (estimulación del sistema nervioso simpático) lo que causa vasoconstricción y esto disminuye la PA, esta disminución de la PA hace que el paciente se vea un poco pálido.
• Como hay vasoconstricción, hay una disminución de la circulación hacia el riñón y el aparato digestivo, se considera retirar los líquidos para que aumente la PA.
• Hay diaforesis por la estimulación de adrenalina por las glándulas suprarrenales.
• El sistema incrementa la frecuencia y la profundidad de las respiraciones para ayudar al cuerpo a traer más O₂ y eliminar el CO₂.
• En esta etapa de shock el cuerpo intenta mantener un equilibrio acido-base al crear alcalosis respiratoria para contrarrestar acidosis metabólica.

Etapa descompensada o shock descompensado:

• Cuando los mecanismos compensatorios normales, la liberación o respuesta adrenérgica fallan en mantener una adecuada perfusión.
• Se termina la producción de hormonas adrenalina y noradrenalina.
• Decaen los signos vitales. El GC cae de forma dramática, llevando a mas reducciones en la tensión arterial y función cardiaca. Cuando el GC cae las arteriolas que perfunden (aferentes) los capilares de los riñones se dilatan y las arteriolas que salen (eferentes) de los capilares glomerulares se contraen, esto permite la perfusión de los riñones y cuando la PA cae y este proceso no puede mantenerse y la perfusión de los riñones se ve severamente comprometida.
• Requiere reanimación temprana de fluidos y soporte con vasopresores.

Etapa refractaria o shock irreversible y terminal:

• Fracaso de los mecanismos compensatorios.

• La PA anormalmente baja.
• Se observan reducciones amenazantes en el gasto cardiaco, tensión arterial y perfusión tisular.
• Se produce falla orgánica múltiple.
• La tasa de mortalidad de acerca al 100%.

SINDROME DE DISFUNCION ORGANICA MULTIPLE

Es una respuesta inflamatoria no controlada que puede poner en marcha una disfunción progresiva secuencial de sistemas de órganos. En la disfunción multiorgánica se deja de producir ATP en un ambiente aerobio lo cual hace que las células dejen de producir funciones esenciales. La bomba sodio potasio funciona en función del ATP, sin ATP la célula se mantiene con sodio en el interior y este se edematiza, y mata a sus células vecinas, el daño celular produce respuesta inflamatoria y esto lleva a la falla múltiple. La sepsis y el shock séptico son las causas más comunes de MODS, pero puede ser ocasionado por cualquier proceso patológico que inicia una respuesta inflamatoria sistémica masiva. Se divide en dos tipos:

• Primario: resultado de problema directo.
• Secundario: Problema progresivo de los órganos, los órganos afectados más tempranamente son: cerebro, riñones, hígado, glándulas suprarrenales, corazón, pulmones y vasos sanguíneos.

La evaluación para el síndrome de disfunción orgánica múltiple (MODS), se usa la escala de SOFA.

CLASIFICACION DE SHOCK

Se divide en 4 tipos de shock con sus divisiones respectivas:

• Shock hipovolémico: La circulación inadecuada de fluido lleva a un GC disminuido, el cual resulta en un suministro de oxígeno inadecuado de los tejidos y células. Hay casas hemorrágicas y no hemorrágicas de shock hipovolémico.
• Shock distributivo: El shock distributivo también se debe a un volumen de sangre inadecuados para llenar el espacio vascular, pero el problema no viene de la pérdida de sangre fluido, sino del incremento precipitado en la capacidad vascular si los vasos sanguíneos se dilatan y los capilares pierden fluido. Este fluido se fuga a los espacios extravasculares e intersticial, el cual es llamado tercer espacio. Mucho espacio vascular se traduce en muy poca resistencia vascular periférica y una disminución en la precarga, la cual en cambio reduce el GC y establece la etapa de shock. Se divide en shock séptico, anafiláctico y neurogénico.
• Shock cardiogénico: es una falla de bombeo. Ocurre cuando el corazón es incapaz de circular suficiente sangre para mantener el suministro adecuado de oxigeno periférico. El ventrículo izquierdo o derecho pueden ser el sitio de la causa, la cual puede incluir perturbación en el ritmo, un trastorno cardiaco estructural como ruptura de cuerdas tendinosas, o la acción de ciertas toxinas. Ya que es una alteración en la función cardíaca que disminuye sus funciones, hace que la causa sea de tres tipos:

1. A partir del ritmo: Alteración eléctrica (taquicardias o bradicardias) à Causa eléctrica
2. A través de una disfunción en las válvulas (estenosis) à Causas mecánicas.
3. A través de una disfunción en la contractilidad (hipertrofia en cámaras) à Causas mecánicas.

• Causas o shock obstructivo: Ocurre cuando el flujo sanguíneo en los grandes vasos sanguíneos o el corazón se ve obstruido, se oponen a la eyección de sangre o al llenado del corazón. Las causas comunes son taponamiento pericárdico agudo, embolia pulmonar masiva, y neumotórax por tensión, taponamiento cardiaco por la disminución del llenado del corazón. En el taponamiento cardiaco o pericárdico se valora por la triada de Beck que se da por la distención venosa yugular (DVY), ruidos cardiacos disminuidos o ausentes e hipotensión.

Complicaciones del shock:

• Insuficiencia renal aguda
• Síndrome de insuficiencia respiratoria aguda o lesión pulmonar aguda
• Coagulopatías
• Disfunción hepática
• Síndrome de disfunción orgánica múltiple

ADMINISTRACION DE PRODUCTOS SANGUINEOS

La administración de sangre puede ser una opción viable en el escenario prehospitalario. Cuando un paciente es considerado anémico, está en shock, o tiene un trastorno hemorrágico serio, la administración de productos sanguíneos es indicada, ya que el objetivo es incrementar la capacidad de llevar oxigeno de la sangre. Los componentes y derivados de la sangre incluyen:

• Sangre completa
• Paquete globular (concentrado de eritrocitos)
• Plasma fresco congelado
• Crioprecipitado
• Albumina

Indicaciones para la administración de hemoderivados:

• Hipovolemia significativa como resultado de una perdida aguda de sangre.
• Anemia sintomática
• Disminución de los factores de coagulación.
• Cuidado prequirúrgico en casos seleccionados.

Algunas reacciones de transfusión:

• Reaccion alérgica
• Contaminacion
• Fiebre no hemolítica
• Reacciones de transfusión hemolítica

CONCLUSION

La identificación temprana y correcta de la etapa y tipo de shock del paciente es esencial para prevenir lo peor. No es simplemente de ver los signos y síntomas del paciente sino corregirlos lo más rápido posible, conocer con exactitud que pasa fisiológicamente para que el shock llegue a estadio mortal para prevenirlo. Durante el traslado siempre revalorar al paciente con sus signos vitales desde el examen físico, la PA, PAM, oximetría, EKG, capnografía y capnometría, monitoreo de la glucosa, estado respiratorio, ETCO₂, y exámenes de laboratorio siempre que sea posible.

BIBLIOGRAFIA

NAEMT. (2012). PHTLS Soporte vital básico y avanzado en el trauma prehospitalario. Burlington: Elsevier.

NAEMT. (2017). AMLS Soporte Vital Médico Avanzado. Burlington: Jones & Bartlett.

Tomado de las clases del TPCC del capítulo 9: Reanimacion, Shock y Productos sanguíneos.

Toamdo de las clases de TPCC.