Emergencias Neurológicas

DIPLOMADO DE AEROMEDICINA Y TRANSPORTE DE CUIDADO CRITICO

V GENERACIÓN

Emergencias Neurológicas

Tutor: Jaime Chafren Hinojosa

Estudiante: Rebeca Tillería Durango

INTRODUCCION

El manejo del sistema nervioso es más específico y complejo. Siempre hay que saber la anatomía y fisiología del sistema nervioso para poder evaluarlo y elegir el mejor manejo y tratamiento del paciente. Es importante saber que todos los pacientes son diferentes y que el nivel de apariencia deprimida puede ser el estado natural de un paciente mientras que en otro no.

DESARROLLO

Anatomía y fisiología

El sistema nervioso se divide en central y periférico. El SNC consta del encéfalo y la médula espinal. El sistema nervioso periférico está constituido por los pares craneales, los nervios periféricos y ganglios autónomos. Así mismo el SNC se divide en autónomo (simpático y parasimpático) y en somático.

El cerebro y la médula espinal

El cerebro representa solo 2% del peso corporal, pero define quienes somos. Miles de millones de neuronas nos permiten interactuar son el mundo a nuestro alrededor, regular nuestros pensamientos y conducta, determinar nuestra inteligencia y temperamento, hacer posible que percibamos placer y dolor, moldear nuestras personalidades y almacenar una vida de memorias. El sistema nervioso central (SNC), el cual consiste en el cerebro y la médula espinal, representa 98% de todos los tejidos neuronales en el cuerpo. El cerebro está compuesto de tejido nervioso (llamado materia blanca o materia gris, según localización o función) y ocupa aproximadamente 80% de la bóveda craneal y esta acolchonado por el líquido cefalorraquídeo (LCR). El LCR es un líquido transparente, un poco amarillento, que actúa como un amortiguador de shock para el cerebro. Está compuesto sobre todo de agua, pero también contiene proteínas, sale y glucosa. También se encuentra la barrera hematoencefálica que es una red de células conectadas a los vasos sanguíneos y por otro lado a los somas de las neuronas, esta barrera regula el transporte de nutrientes, iones, agua, drogas y desechos y protege contra virus bacterias, etc.

Otra protección adicional que tiene el cerebro y la médula espinal son las llamadas meninges:

Por otro lado, el cerebro también tiene que estar irrigado para su funcionamiento y tiene que estar bien perfundido. El cerebro requiere un suministro de oxígeno y glucosa constante para funcionar de forma apropiada y no tiene ninguna capacidad de almacenamiento.

El flujo sanguíneo cerebral es afectado por el nivel en suero de CO₂. La hipocapnia (como con la hiperventilación) causa vasoconstricción cerebral, lo que lleva a la diminución de la perfusión y también de la tensión intracraneal debido a la reducción del total de sangre intracraneal. De forma alternativa, la hipercapnia causa vasodilatación, por eso el monitoreo de la ETCO₂ es importante.

Partes del encéfalo

El cerebro: está compuesto en general por la corteza y la subcorteza. La corteza es también llamada como la materia gris, es la parte más funcional del cerebro. Se divide en 2 hemisferios (izquierdo y derecho) y el cerebro esta subdividido en lóbulos que tienen el nombre de la parte del cráneo en la que se encuentran.

Diencéfalo: se encuentra cerca del centro del cerebro y está conformado por:

Tálamo: compuesto de materia gris, regula los estímulos sensitivos que van a la corteza, pasan todos los estímulos menos el olfatorio.

Hipotálamo: regula la homeostasis y es la encargada de la estimulación de la glándula pituitaria, conecta a los sistemas nerviosos simpáticos y parasimpáticos.

Subtálamo: relacionado con el movimiento.

Epitálamo: relacionado con el sueño, crecimiento y desarrollo sexual.

Cerebelo: está arriba del tronco encefálico y posterior al cerebro. Coordina el movimiento, balance y postura.

Tallo cerebral o tronco encefálico: conecta la médula espinal y el cerebro y se divide en:

Mesencéfalo: involucrado con la regulación de la visión, la audición y el movimiento corporal, se encuentra el sistema de activación reticular ascendente (SARA).

Protuberancia: es donde se cruzan los nervios se divide en centro apneústico (responsable de estimular y producir respiraciones sostenidas) y el centro neumotoráxico (antagoniza el centro apneústico inhibiendo la inspiración).

Médula oblonga o bulbo raquídeo: controla las funciones fisiológicas básicas como la respiración y el ritmo cardiaco y otras funciones involuntarias.

Columna vertebral y médula espinal

La columna vertebral consta de un juego de vertebras unidas y es la que lleva dentro a la médula espinal. Está conformada por siete vértebras cervicales, 12 vertebras torácicas, cinco vértebras lumbares y nueve vertebras sacrococcígeas. Por otro lado, la médula espinal está compuesta por materia gris (parte central) que tiene una forma de mariposa en donde la parte posterior es sensitiva aferente y la parte anterior es motora eferente. La parte externa está formada por los axones de terminaciones nerviosas. Y también dentro de esta sección se encuentran los nervios espinales que son la red de nervios llamados dermatomas.

Una vez entendida y estudiada la anatomía y fisiología del sistema nervioso y sus respectivas divisiones se puede valorar al paciente:

Examen físico: se incluye la molestia principal, valoración de los ABCs, valoración de las cuatro esferas (espacio, tiempo, persona y acontecimiento), patrón respiratorio, evaluación secundaria donde se aplican las nemotecnias (AEIOU, TIPS, SAMPLER, OPQRST-I, monitorización continua de la vía aérea y toma de signos vitales) y por último la exploración enfocada al sistema nervioso:

• Nivel de conciencia
• Evaluación de la función del lenguaje
• Evaluación de los nervios craneales
• Evaluación de la función motora
• Evaluación de la función sensitiva: valoración de los dermatomas
• Evaluación de las meninges buscando signos meníngeos (Brudzinski, Kernig)

LESIONES

Lesiones cerebrales: se dividen en primarias y secundarias y estas últimas se dividen en intracraneales y extracraneales. A demás puede haber lesiones en cuero cabelludo, lesiones en cráneo, lesiones faciales (Le Fort I, II y III). Dentro de las lesiones cerebrales se encuentran:

Lesiones focales:

• Penetrantes
• Contusión
• Laceraciones
• Hemorragia epidural y subdural
• Hematomas
• Hemorragia subaracnoidea

Lesiones difusas:

Conmoción o concusión cerebral donde se ven afectadas algunas funciones cerebrales como el habla, memoria, conciencia, afasia, etc. Una lesión axonal difusa (DAI) es una lesión cerebral traumática que se produce en un área profunda del cerebro que no se puede apreciar en las imágenes diagnósticas, suele ser debido a fuerzas de aceleración y desaceleración muy rápidas.  

Evento vascular cerebral o stroke

Es una lesión cerebral que ocurre cuando el flujo sanguíneo al cerebro es obstruido o interrumpido, causando que las células cerebrales mueran. Cuando los déficits se resuelven por completo, el evento se lo conoce como isquemia cerebral transitorio (ICT.) Los eventos cerebrovasculares se clasifican en isquémico o hemorrágico. En un ECV isquémico ocurre cuando un trombo o embolo obstruye un vaso sanguíneo, disminuyendo el flujo de sangre al cerebro. Por otro lado, un ECV hemorrágico es cuando un vaso sanguíneo enfermo o dañado se rompe. Existe un ECV isquémico global que es el resultado de la hipotensión severa o PCR con una caída en el FSC en todas las áreas de cerebro.

Fisiología de la PIC y la relación con el flujo sanguíneo cerebral (FSC): el flujo o la presión normal de la PIC debe estar entre 0-15mmHg, cuando hay una hipertensión intracraneal o aumento de la PIC está subirá a >20mmHg en donde está contraindicada hacer una punción lumbar. El flujo sanguíneo y la PIC tiene una relación ya que en un aumento de la PA también habrá un aumento de la PIC y el flujo cerebral tiene que estar entre 60-150mmHg y esto se puede calcular mediante la fórmula PAM-PIC=FSC (60-150mmHg). En el cerebro si hay hipercapnia (aumento del CO₂) habrá una vasodilatación y aumento de la PIC, por el contrario, si hay hipocapnia y un aumento del O₂ habrá vasoconstricción e isquemia, por eso si un paciente tiene signos de aumento de la PIC lo ideal sería mantener una PAM entre 90-110mmHg.

Manifestaciones clínicas de aumento de la PIC:

• Pupilas
• Deterior del ECG <9 y bajando
• Triada de Cushing: HTA, bradicardia, cambios respiratorios (Chayne-stoke)
• Contraindicaciones para el monitoreo de la PIC ya que los procedimientos son invasivos:
• Infección del SNC
• Defectos de la coagulación
• Infección del cuero cabelludo
• Cambio grave en la línea media que produce desplazamiento ventricular
• Edema cerebral que causa colapso ventricular

Lesiones medulares: incluye el síndrome medular anterior (resultado de la presencia de fragmentos óseos o de la presión ejercida sobre las arterias espinales), síndrome medular central (aparece habitualmente en la hiperextensión de la zona cervical) y el síndrome de Brown-Séquard (se debe a una lesión que produce una hemisección de la medula que solo afecta a una de sus mitades).

Consideraciones de transporte:

• Monitorización siempre (escalas frecuentes).
• Equipo necesario.
• Equipo para solución de problemas (bomba de infusión, monitoreo de la PIC, monitoreo de la función cerebral con un electroencefalograma).
• Los principales riesgos son hipoxia e hipotensión.
• Prioridad en ABCs.
• Si hay un paciente con TCE cerrada tiene un aumento de la PIC y no hay TAC considerar pedirla antes del traslado por riesgo a neumoencéfalo.
• Los pacientes sedados deberían ir tapados los oídos y ojos.

Consideraciones de vuelo:

• De ser posible hacerlo en bajas alturas.
• Si se tiene, monitoreo para controlar el inflado del TET.
• Presión 15-22mmHg para TET o 20-30cm³(<15 promueve fugas y >22 promueve isquemia a nivel de tráquea).
• Tomar en cuenta todos los globos y bolsas por ley de gases.
• Si el paciente tiene drenaje, se monitoriza la PIC, debe mantenerse a menos de 20cmH₂O y preguntar al doctor si hay como llevarlo por aire.
• Se debería evitar el traslado aéreo a pacientes con TCE severo con riesgo de neumoencéfalo. Si se lo traslada y hay datos de herniación, hablar con el piloto por si hay la posibilidad de disminuir la altura.

BIBLIOGRAFIA

NAEMT. (2012). PHTLS. ELSEVIER.

NAEMT. (2017). AMLS. Jones & Bartlett Learning.

Tomado de las clases de Emergencias Neurológicas de TPCC.