Emergencias por Quemaduras

DIPLOMADO DE AEROMEDICINA Y TRANSPORTE DE CUIDADO CRITICO

V GENERACIÓN

Emergencias Por Quemaduras

Tutor: Jaime Chafren Hinojosa

Estudiante: Rebeca Tillería Durango

INTRODUCCION

Cuando se trata de un paciente quemado el PTCC deberá tener en cuenta el lugar de transporte, ya que, al ser un paciente con lesiones por quemaduras, necesitara un manejo y tratamiento definitivo especial, y tiene que ser un transporte especializado a un centro especializado. El tamaño promedio de una lesión por quemadura es el 14% del área total de la superficie corporal. El PTCC debe estar preparado para poder manejar las complicaciones, ya que en la parte prehospitalaria el tratamiento definitivo de las quemaduras no se lo hace, estas lesiones tienen que ser tratadas en un centro de quemados para que un tratamiento definitivo.

DESARROLLO

Anatomía

Para poder entender que es lo que pasa fisiológicamente en las quemaduras, se tiene que conocer la anatomía. El sistema más afectado o que tiene el primer contacto con las quemaduras, normalmente es el sistema tegumentario que conforma la piel y sus capas.

Funciones de la piel:

• Protección (protege el resto de los órganos)
• Termorregulación (regula la temperatura corporal, para que las células y órganos puedan mantener sus funciones y la homeostasis)
• Inmunológico (previene que bacterias, virus, partículas no ajenas al cuerpo entren y provoquen algún daño)
• Balance de líquidos y electrolitos (mediante el sudor)
• Neurosensorial y el tacto (ya que la piel tiene terminaciones nerviosas)

La complicación más grave de las quemaduras, y más difícil de tratar es la hipotermia, ya que el paciente pierde esa protección cundo la piel es comprometida y eso hace que pierda calor.

Tipos de quemaduras (dependen del agente físico):

• Llama/ Flash
• Escaldadura (por agua o grasa)
• Contacto
• Eléctrico/ rayos
• Químico (depende el químico) y radiación
• Hay que tomar en cuenta que algunas enfermedades causan lesiones parecidas a las de las quemaduras como el síndrome de Steven Johnson o la complicación de este que es la necrosis.

Quemaduras térmicas (por temperatura):

• Cuando hay una quemadura a temperaturas de 45°C causan daño celular y desnaturalización de las proteínas celulares.
• Cuando hay una quemadura de temperatura de 48°C habrá una quemadura de espesor completo en 5 minutos.
• Cuando hay una quemadura a temperaturas de 70°C habrá una quemadura de espesor total en un segundo en un adulto saludable.

Anatomía de una quemadura

Zona de coagulación que habrá con el contacto directo.

Zona de estasis donde el tejido lesionado y flujo sanguíneo estará estancado.

Zona de eritema será el área de mínimo daño.

Hay que entender que cuando el cuerpo es agredido, sea por trauma, una cirugía, alguna infección, o en este caso por una quemadura, el cuerpo responderá a esa agresión con lo que se conoce como un síndrome de respuesta inmunológica sistémica (SIRS). Es una respuesta inmunológica mediada a cualquier agresión, por ende, habrá una respuesta metabólica al trauma y a su vez con una respuesta inmunológica (impidiendo que las bacterias entren al organismo) y esto llevará a una respuesta simpática con liberación de catecolaminas y liberación hormonal (respuesta endocrinológica). En la quemadura es una respuesta de estrés, pero en pacientes con quemaduras severas puede llegar a descontrolarse el SIRS, puede ser tan grave que cause inestabilidad al paciente. En las quemaduras con más del 20% de superficie corporal quemada (SCQ), dan una respuesta inflamatoria sistémica, se activa el SIRS. Los problemas del SIRS cuando se descontrola, es que puede causar un edema no cardiogénico por la liberación de factores proinflamatorios que quiere decir una acumulación de glóbulos blancos, y este edema pulmonar no cardiogénico provoca un síndrome de insuficiencia respiratoria aguda, por eso al paciente se le podrá encontrar hipoxémico y este es el signo más importante en un paciente quemado crítico, y también otro problema del EPNC es que habrá una reducción del gasto cardiaco que producirá un shock cardiogénico.

Clasificación de las quemaduras: lo que determinara la extensión, profundidad y ubicación de las quemaduras. Hay dos sistemas para clasificar las quemaduras:

De acuerdo a la profundidad: se dividen en primer, segundo, tercer y cuarto grado.

Descripciones de espesor parcial o completo.

Primer grado o superficial: normalmente son las quemaduras por radiación, y solo habrá enrojecimiento en el área de la quemadura o eritema.

Segundo grado superficiales de espesor parcial: son quemaduras que involucran la epidermis y parte de la epidermis.

Segundo grado profundas de espesor parcial: quemaduras que involucran las capas profundas de la dermis.

Tercer grado: Todo el grosor de la dermis, hasta la grasa o tejido conjuntivo y las terminaciones nerviosas dañadas se destruyen y el paciente no sentirá dolor.

Cuarto grado: la lesión llega al musculo y hueso.

Tamaño de las quemaduras: existen dos maneras de calcular el tamaño de las quemaduras:

• La regla de los nueves.
• Tabla de Lund y Browder.

La regla de los nueves se usa más para adultos y la tabla de Lund Browder mas para niños, pero en ambiente prehospitalario es preferible la de los nueves.

Severidad de las quemaduras:

• Mayores o quemaduras críticas: cuando hay más del 25% SCQ debería considerarse mayor o crítica.
• Moderadas: 15-25% SCQ, 10% de espesor total; 10-20% SCQ en niños <10ª; en adultos >40ª -10% espesor total. No hay lesiones en zonas críticas.
• Menores: del 15% SCQ en adultos y del 10% SCQ en niños.

EVALUACION

Generalidades:

• Valoración inicial completa, ABCs, examen físico.
• Tener los cuidados según protocolos de la columna vertebral.
• Siempre valorar uno y no lo que dijo el otro (comprobar SCQ por uno mismo).
• Específicos de las quemaduras:

1. Valoración primaria: ABCs, ¿requiere intubación?, ventilación, acceso iv, resucitación.

A: vía aérea (inhalación de gases, partículas, etc.). Considerar IET sin estridor. Indicaciones de IET temprana:

• Quemaduras faciales
• Estridor o ronquera (si o si IET).
• Cambios significativos en la voz.
• Quemaduras dentro de la boca.
• Extensión de la quemadura de más de 40-50% de SCQ (si o si IET).
• Dificultad para tragar.
• Signos de obstrucción de la vía aérea.
• Uso de los músculos accesorios por SIRA.
• Fatiga respiratoria.
• Mala oxigenación o mala ventilación.
• Incapacidad para manejar secreciones
• Edema significativo riesgo de edema significativo (edema pulmonar no cardiogénico).
• Estado mental inadecuado.

B: ventilación. El EPNC puede ser por inhalación o sobrecarga de líquido (SIRA). oxígeno a altos flujos con un manejo considerado de la vía aérea avanzada, si el paciente satura bien, pero tiene uso de los músculos accesorios, tiraje intercostal, si se observa fatigado IMPORTANTE realizar IET temprana y tener cuidado con los pacientes que tienen EPOC. Tener cuidado con neumotórax y hemotórax. Paciente con intoxicación por CO₂ podrán presentar hipoxia y hasta hipercapnia. Considerar la intoxicación por cianuro que se presentara por hambre intensa, acidosis metabólica, colapso cardiovascular repentino (en incendios o espacio confinado).

C: circulación. Se encontrará en GC alterado (el SIRS hace vasodilatación y esto puede hacer que disminuya la precarga y hasta la contractilidad). Identificar problemas circulatorios por ser quemado hay que mantener una adecuada presión de perfusión tisular sistémica el cual es el objetivo en el tratamiento de las quemaduras.

Valoración secundaria: exploración física de cabeza a pies, ¡historia clínica!

Burn specific (manejo especifico o detener la quemadura): detener, irrigar.

Estimar el tamaño, extensión: regla de los 9.

Estimar la profundidad: extensión detallada.

Iniciar fluidoterapia: según requiera el paciente, formula de Parkland.

Determinar si hubo lesión por inhalación: proteger vía aérea.

Determinar quemaduras circunferenciales: si hay esto altera la perfusión, escarotomía.

Evaluar lesiones especificas por anatomía: tratarlas.

Determinar si hay lesiones por abuso: tratarlas.

MANEJO

• Detener la quemadura (enfriar, pero no más de 3-5min y calentar al paciente).
• Vía aérea y respiración (IET temprana, sedación si esta hemodinamicamente inestable).
• En circulación manejo juicioso de líquidos (no más de 2L sea Harman o LR).
• Manejo de heridas y apósitos: después de enfriar, irrigar y descontaminar las heridas deben cubrirse con apósitos secos y limpios. Si es una quemadura química el manejo será en el centro de quemados.
• Manejo de infecciones y tratamiento de heridas (por lo general el PTCC no administra antibióticos).
• Control del dolor: opiáceos es la mejor opción para quemaduras de segundo grado en pacientes no alérgicos. El dolor de evaluarse y tratarse cada 10min. Monitorizar al paciente con alteración de la conciencia y tener en cuenta que sedación no es lo mismo que analgesia ya que un paciente con taquicardia puede ser una manifestación de dolor o SIRS en un paciente sedado. Se puede usar Fentanilo o infusión de algún analgésico.
• Como otras precauciones: la hipotermia (que siempre este consiente), descompresión gástrica (con sonda nasogástrica ya que los pacientes quemados >20% son propensos a íleo).

Situaciones especiales:

• Falla renal o rabdomielosis: manejo de líquidos adecuado ya que si el paciente retiene mucho líquido puede causar síndrome compartimental abdominal y es una complicación severa.
• Quemaduras oculares: examen rápido por especialista. Irrigar con agua por 20min.
• Quemaduras faciales: tomar en cuenta la IET ya que desarrolla edema rápidamente.
• Quemaduras de oreja: examen por especialista.
• Quemaduras circunferenciales y síndrome compartimental: quemaduras que rodean tórax con tórax rígido (problemas para la ventilación)
• Quemaduras en manos y pies: mantener la circulación es la prioridad más alta.
• Quemaduras de genitales: puede ser crítica, no debe distraer de lesiones que amenazan la vida.
• Quemaduras pediátricas y abuso infantil: los niños tienen más área de superficie por kilogramo.
• Quemaduras eléctricas: buscar sitio de entrada y salida, determinar daño interno.
• Quemaduras químicas: conocer la ficha técnica del producto. Seguridad de la escena.
• Quemaduras acidas: irrigar bastante. Poner atención a las quemaduras por ácido fluorhídrico y ácido oxálico (aplicar calcio tópico).
• Quemaduras alcalinas: eliminar todos los polvos, tener cuidado con la irrigación de agua.
• Quemaduras por hidrocarburos: adecuada ventilación y estado hemodinámico.

CONIDERACIONES PARA EL TRANSPORTE:

• Realizar una evaluación sistemática con base al ABCDE (vía aérea permeable, considerar datos de lesiones por inhalación, vigilar el estado ventilatorio adecuado, hemodinámico y neurológico, exploración completa de cabeza a pies).
• Considerar APP y APF.
• Valorar la extensión de las quemaduras con consenso del cirujano plástico.
• Iniciar reanimación con líquido de manera juiciosa (500ml en la prehospitalaria y hasta 2l en emergencias).
• Proteger la piel, prevenir la hipotensión.
• Manejo del dolor: opioides (morfina, Fentanilo en infusión continua).

CONCLUSION

Los pacientes quemados son de mucha precaución y su tratamiento es muy cuidados. Siempre tomando en cuenta que se tiene que prevenir lo más posible la sobre carga de líquidos ya que esto puede empeorar la recuperación de este. Entender que el tratamiento del paciente empieza en la escena y el manejo inmediato desde cuidar la lesión, verificar que el paciente no tenga sobre carga de líquidos ya que al hacerlo el paciente empeorara. Siempre verificar el porcentaje de SCQ uno mismo antes del traslado para asegurar que el tratamiento dado es el adecuado.