DIPLOMADO DE AEROMEDICINA Y TRANSPORTE DE CUIDADO CRITICO
V GENERACIÓN
Monitorización Hemodinámica
Tutor: Jaime Chafren Hinojosa
Estudiante: Rebeca Tillería Durango
INTRODUCCION
Es importante conocer la hemodinamia
para pacientes críticos ya que de eso dependerá su tratamiento. A parte de
todos los equipos para monitorizar al paciente, la monitorización hemodinámica muestra
información valiosa sobre el funcionamiento cardiovascular del paciente en
estado crítico y su pronóstico. Gracias a los diferentes métodos de
monitorización, se puede valorar no solo la función cardiocirculatoria, sino
también información anatómica y su funcionalidad como por ejemplo por medio de
un electrocardiógrafo, que, aunque no es de monitorización continua es muy útil
para valorar el estado hemodinámico. También ayuda a saber y entender que está
pasando a nivel de la perfusión tisular, ya que, si el corazón no está funcionando
adecuadamente, los tejidos no serán perfundido de adecuadamente y también
lesiones orgánicas, fracaso multiorgánico y, eventualmente, la muerte del
individuo. Lo que habitualmente conocemos como inestabilidad hemodinámica suele
referirse a la presencia de signos clínicos sugestivos de hipoperfusión
(alteración del sensorio, pobre relleno capilar, etc.), y, sobre todo, a la
presencia de hipotensión arterial.
DESARROLLO
En el paciente crítico, hablaremos de
shock, o insuficiencia cardiovascular, cuando tengamos evidencia de
hipoperfusión tisular. La incapacidad para mantener la adecuada perfusión de
los tejidos va a provocar un incremento en la extracción de oxígeno a nivel
microcirculatorio, así como el inicio de las vías anaerobias a fin de mantener
la respiración celular. Así, en nuestra práctica clínica, hablaremos de
situación de shock cuando detectemos una disminución de las saturaciones
venosas de oxígeno y/o una elevación del lactato sérico, más allá de la
presencia o no de hipotensión arterial.
Anatomía y fisiología
Siempre hay que empezar con lo básico
para entender, en este caso la anatomía y fisiología del corazón y cuáles son
las funciones que deben estar normales para tener una hemodinamia equilibrada. El
corazón tiene cuatro cavidades, dos atrios y dos ventrículos, entre ellos están
las válvulas, mitral, tricúspide, pulmonar y aórtica. La circulación mayor o
sistémica es la que sale del ventrículo izquierdo sale a través de la válvula
aortica hacia la aorta y hacia el cuerpo, después de hacer todo el intercambio
de oxígeno y nutrientes a los tejidos regresa la sangre pobre en oxigeno por la
vena cava inferior y vena cava superior al atrio derecho, donde después pasa la
sangre al ventrículo derecho por la válvula tricúspide y este en contracción, pasando
la válvula pulmonar hacia las arterias pulmonares, manda la sangre a los
pulmones (circulación menor) donde se hace el intercambio gaseoso donde la
sangre pobre en oxigeno se carga de oxígeno y deja el dióxido de carbono, y
esta sangre oxigenada regresa al corazón por las venas pulmonares hacia el
atrio izquierdo donde esta sangre pasa por la válvula mitral hacia el
ventrículo izquierdo y vuelve la sangre a circulación mayor.
En el ciclo cardiaco está la sístole que
es la contracción y la diástole que es la relajación del corazón. Este ciclo
consta de cinco fases que se da por el cambio de presiones en los atrios y en
los ventrículos.
- Contracción auricular
- Contracción isovolumétrica
- Eyección ventricular
- Relajación isovolumétrica
- Llenado ventricular
Uno de los factores más importantes en
la monitorización hemodinámica es el gasto cardiaco ya que este será el responsable
de cuanta sangre llegará a los órganos para ser bien perfundidos. El gasto
cardiaco dependerá a su vez del volumen sistólico por la frecuencia cardiaca.
El volumen sistólico es variable y está determinado por la precarga,
contractilidad y la postcarga. Veremos algunos conceptos que son los que van de
la mano de la hemodinamia.
PRECARGA
Clásicamente se define como el grado de
estiramiento máximo o tensión de las fibras miocárdicas antes del inicio de la
contracción ventricular y viene determinada por la longitud media de los
sarcómeros al final de la diástole. Pero clínicamente la precarga es igual al
retorno venoso que es la presión con la que va a ingresar al torrente sanguíneo
al atrio derecho. La presión venosa central (PVC) y la presión de aurícula
derecha expresan el retorno de sangre al lado derecho del corazón. Un paciente
con una PVC elevada indica que se está pasando mucho líquido al paciente y
puede causar una sobrecarga de líquidos y puede conllevar a un edema agudo de
pulmón (EAP). La precarga se puede medir por medio de un ultrasonido o por un
dispositivo venoso central por la vana cava.
La precarga es lo que nos ayuda a
determinar si el paciente necesita o no reanimación con líquido. El motivo por
el cual se administra volumen al paciente que esta hemodinamicamente inestable
es porque se quiere aumentar el volumen venoso con estrés e incrementar el
retorno venoso (RV) para aumentar el VS y así incrementar el gasto cardiaco
(GC). Para esto se tiene que saber en qué punto de la curva de Frank-Starling o
buscar los signos de hipoperfusión:
- Taquicardia
- Hipotensión
- Oliguria
- Lactato elevado
- Acidosis metabólica
- Saturación de oxígeno
- Piel moteada
Algunas
condiciones en las que la precarga está disminuida son:
Hipovolemia por hemorragia,
deshidratación, vómito, diarrea, exceso de diuréticos.
Taquicardia por lo general mayor de 120
por minuto, disminuye los tiempos de llenado ventricular.
Vasodilatación con la consecuente
disminución del retorno venoso como puede verse en la hipertermia y estados de
permeabilidad endotelial, con disminución del volumen circulante efectivo, como
en la sepsis o anafilaxia.
Condiciones
o estados en los que la precarga está aumentada son:
Vasoconstricción, por estimulación
simpática endógena o exógena e hipotermia.
Hipovolemia, por sobrecarga de volumen o
en Insuficiencia Renal oligoanúrica.
Insuficiencia Cardíaca Congestiva.
CONTRACTIBILIDAD
No es más
que la habilidad del músculo cardíaco para contraerse. Mientras más se alargue
la fibra muscular mayor será la fuerza de contracción y volumen de sangre
eyectada (Ley de Frank - Starling). Depende del inotropismo (fuerza de
contracción) y del cronotropismo (fuerza con la que late el corazón). La frecuencia
cardiaca es el medio más rápido para aumentar el gasto cardiaco del paciente
pero claro que hay límites porque se puede llegar a provocar una taquicardia. La
lesión en el miocardio puede disminuir la contractilidad. Hay tres iones que
tienen una influencia significativa en la contractilidad son el Calcio, Sodio y
Potasio. La frecuencia cardiaca puede influir en la contractilidad por su
efecto sobre el tiempo de llenado diastólico y la perfusión de la arteria
coronaria. Se puede medir
por medio de un ecocardiograma.
POSTCARGA
Es la resistencia a la eyección
ventricular. En el lado derecho se expresa como la Resistencia Vascular
Pulmonar (RVP) y en el lado izquierdo como la Resistencia Vascular Periférica
(RVS). Mientras mayor sea la postcarga menor será el débito cardíaco, de igual
manera mayor será la presión de aurícula derecha. Algunas condiciones que
disminuyen la postcarga son la vasodilatación por sepsis, hipertermia,
hipotensión y drogas vasodilatadoras. Mientras que está aumentada cuando hay
vasoconstricción, hipovolemia, hipotermia, hipertensión, entre otros. También la
obstrucción de salida (estenosis aórtica), tono vascular (shock séptico),
viscosidad de la sangre (paciente hemodiluido) y dilatación ventricular.
Hay dos tipos de postcarga, la del ventrículo
derecho y la del ventrículo izquierdo. La postcarga del VD medida por la
resistencia vascular pulmonar, y la postcarga del VI medida por la resistencia
vascular sistémica. La postcarga del VI se evalúa al abordad problemas con el
GC. La postcarga del VD se evalúa cuando se trata de descubrir una correlación
entre la presión diastólica de la arteria pulmonar y la presión capilar
pulmonar y cuando se evalúa a un paciente para un trasplante de corazón.
La presión arterial (que es útil para
mantener presiones de perfusión, pero no para considerar respuesta a volumen)
es igual a la resistencia vascular sistémica (RVS) multiplicada por el GC. La
presión arterial es un reflejo indirecto de la postcarga. Las resistencias
vasculares sistémicas están dadas por el diámetro de los vasos sanguíneos, si
el paciente esta con vasoconstricción la RVS estará más alta, y si el paciente
esta con vasodilatación la RVS estará más baja. Sin embargo, como ya se
mencionó los métodos no invasivos frecuentemente en el paciente crítico, no
permiten estimar con precisión la verdadera presión arterial. En condiciones de
intensa vasoconstricción, la P.A. a menudo es menor que la obtenida por métodos
invasivos.
Manifestaciones clínicas de un paciente
hemodinamicamente inestable Los signos y síntomas asociados a compromiso
hemodinámico con frecuencia son evidentes y varían desde la disfunción cardíaca
que se expresa con taquicardia, la aparición de ruidos pulmonares, yugulares
ingurgitadas, soplos, frotes, galope y edema periférico, hasta el colapso
cardiovascular y shock profundo con alteración del sensorio, pulsos disminuidos
o ausentes, piel pálida, fría y sudorosa, arritmias, e hipotensión. Es
importante consignar que existe un grupo de pacientes en los que sus mecanismos
de autorregulación sostienen todos los parámetros vitales hasta estadios
avanzados de shock. Es en este grupo donde la sospecha clínica juega un rol
anticipatorio, que puede establecer una clara diferencia en la evolución y
pronóstico del paciente.
Algunas Indicaciones de Monitorización
Hemodinámica
- Deben monitorizarse aquellos pacientes que por su condición clínica desarrollan estados de bajo Débito Cardíaco. La magnitud e intensidad de la monitorización variará según la patología, sus antecedentes patológicos y factores de riesgo.
- Estados de bajo débito.
- Hipovolemia: deshidratación, hemorragia, quemaduras, trauma.
- Shock: Séptico, cardiogénico, neurogénico, distributivo o anafiláctico.
- Alteraciones de la función cardíaca: Insuficiencia Cardíaca Congestiva, miocardiopatías o Infarto Miocárdico.
- Pacientes en riesgo de desarrollar bajo débito.
- Pacientes con antecedentes cardio-pulmonares que van a ser sometidos a cirugía mayor.
- Cirugía de revascularización coronaria o cirugía cardíaca.
- Cirugía abdominal mayor.
Tipos de monitorización
- Monitorización no invasiva
- Monitorización invasiva
Monitorización
no invasiva: monitoreo
de la presión arterial, presión arterial media, presión de pulso, oximetría de
pulso.
Monitorización
invasiva: presión arterial
directa o línea arterial, presión venosa central por medio de un catéter venoso
central, catéter de la arteria pulmonar (CAP, o el conocido catéter de
Swan-Ganz) y la oxigenación venosa mixta.
Balón
de contrapulsación intraaórtico
Como tratamiento o para una monitorización
hemodinámica del paciente está el balón de contrapulsación intraaórtico (BCIA)
es una modalidad de asistencia circulatoria basada en el apoyo
temporal del ventrículo izquierdo, mediante el desplazamiento mecánico
controlado del volumen sanguíneo en el interior de la aorta. Esto se consigue
con un balón elástico instalado en la aorta torácica descendente, que se
distiende con gas helio en la diástole y recupera su tamaño durante la sístole.
El implante de un BCIA consiste en la
colocación de un dispositivo compuesto por un catéter con un globo alargado en
su extremo (balón) de material plástico, usualmente látex, en la arteria aorta
descendente (intraaórtico), a través de la punción de una arteria situada en la
ingle (arteria femoral), que se infla y desinfla mediante la inyección y
succión de gas, habitualmente helio, de manera coordinada con los latidos
cardíacos (contrapulsación). El funcionamiento correcto del balón se controla
automáticamente desde una consola externa, situada al lado de la cama del
paciente, a la que está conectada el catéter balón. Este dispositivo está
diseñado para facilitar la expulsión de la sangre desde el corazón hacia la
arteria aorta y aumentar la presión diastólica de ésta ya que la presión
diastólica es el factor más importante para la circulación coronaria en el
corazón.
El hinchado del balón está
sincronizado con la actividad del corazón, de tal manera que durante la
contracción del corazón (sístole) se desinfla activamente, facilitando la
salida de sangre desde el ventrículo izquierdo a la aorta, y durante la
relajación del corazón (diástole), se produce el inflado del globo aumentando
la presión arterial diastólica, el flujo de sangre a nivel de las arterias
coronarias y mejorando la función cardíaca por el aumento de la perfusión del
corazón.
Indicaciones:
- Angioplastia percutánea de alto riesgo.
- Shock cardiogénico (shock refractario).
- Peri y post cirugía cardiaca.
- Preoperatorio para cirugía cardiaca.
- Angina inestable (incluyendo post IAM).
- Falla cardiaca congestiva refractaria
CONCLUSION
La falla cardiaca se precipita con un
edema agudo de pulmón y se va a convertir en shock cardiogénico cuando el gasto
cardiaco sea tan bajo que ocasiones hipoperfusión sistémica con evidencia de
falla de otros órganos o sistemas y niveles de lactato elevados. Por eso en
pacientes en cuidados críticos es muy importante mantener una vigilancia muy de
cerca al estado hemodinámico y con esto saber si el paciente es candidato a
recibir tratamiento de líquidos o de fármacos para que le ayude a mantener un
gasto cardiaco adecuado y no llegar a la hipoperfusión que puede llegar a
complicar más aun al paciente.
Bibliografía
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