DIPLOMADO DE AEROMEDICINA Y TRANSPORTE DE CUIDADO CRITICO
V GENERACIÓN
Emergencias Neonatales
Tutor: Jaime Chafren Hinojosa
Estudiante: Rebeca Tillería Durango
El prematuro extremo concentra todas las patologías; mientras más grande es la ficha del niño, más grave ha sido su evolución. Entre las patologías más frecuentes se encuentran las siguientes: asfixia, no es igual ventilar a un niño de 700 g de peso que a uno de término, en especial en lo que se refiere a intubación y lesiones asociadas; termorregulación; desequilibrio hidroelectrolítico; síndrome de distrés respiratorio agudo (SDA); ductus arterioso persistente; hiperbilirrubinemia; hemorragia intracraneana; enterocolitis necrotizante; apneas; alteraciones metabólicas; inmadurez renal; infecciones; desnutrición; anemia; osteopenia; retinopatía del prematuro; displasia; hipoacusia y otras.
La anemia que se debe a un accidente del parto, en general no compromete al feto, pero cuando se debe a malformaciones o a una hemorragia fetal, el niño nace con APGAR muy bajo y no responde a las maniobras debido a que está hipovolémico.
La anemia aguda fetal se puede deber a un cuadro de hemorragia fetal, hemorragia feto-materna, transfusión feto-fetal aguda o crónica o un cuadro de hemorragia feto-placentaria y ésta a su vez se puede deber a abruptio, placenta previa, seno venoso marginal o hematoma.
La anemia aguda neonatal se puede deber a: ruptura o hematoma de cordón; hemorragia interna, que puede ser intracraneal, ruptura hepática o esplénica, hematoma suprarrenal o hematoma retroperitoneal; circular de cordón, ligadura precoz del cordón umbilical o “parto en avalancha”.
Para el tratamiento de la anemia aguda, el acceso al cordón en el recién nacido es muy fácil: se coloca un catéter y se repone volumen en dosis de 20 ml/kg de peso; los niños responden favorablemente y quedan, en su mayoría, sin secuelas.
La anemia crónica es cada vez menos frecuente. En general, corresponde a hidrops por incompatibilidad de Rh o sífilis congénita. La anemia crónica suele estar bien compensada; en estos cuadros hay aumento de volumen, pero mala perfusión, por lo cual no se puede añadir volumen. En estos casos se debe ventilar, ya que el pulmón está colapsado; se debe utilizar diuréticos, albúmina y finalmente, volumen.
INTRODUCCION
Las situaciones como emergencias
neonatales pueden ser las siguientes:
- Asfixia (reanimación)
- Prematurez extrema
- Malformaciones congénitas
- Urgencias neuroquirúrgicas
- Recién nacido cianótico
- Anemia aguda
- Traumatismos del parto
Prematurez extrema
La definición de prematurez ha ido
cambiando y continuamente surgen confusiones entre prematuros de bajo peso,
prematuros de muy bajo peso y prematuros extremos. Hoy en día se clasifican en:
- Prematuros de menos de 2500 gramos
- Prematuros de peso menor de 1500 gramos
- Prematuros con peso inferior a los 1000 gramos
Según al tiempo en el que nacen:
- Recién nacido: dentro de las primeras horas del nacimiento.
- Neonato: dentro de los primeros 28 días.
- Recién nacido a término: entre las 37 y 42 semanas.
- Pretérmino: <32 semanas de gestación.
- Postérmino: >42 semanas de gestación.
- El recién nacido <3lb, requiere reanimación. El peso normal es de 5.5lb-8.8lb o de 2.5-4kg.
El prematuro extremo concentra todas las patologías; mientras más grande es la ficha del niño, más grave ha sido su evolución. Entre las patologías más frecuentes se encuentran las siguientes: asfixia, no es igual ventilar a un niño de 700 g de peso que a uno de término, en especial en lo que se refiere a intubación y lesiones asociadas; termorregulación; desequilibrio hidroelectrolítico; síndrome de distrés respiratorio agudo (SDA); ductus arterioso persistente; hiperbilirrubinemia; hemorragia intracraneana; enterocolitis necrotizante; apneas; alteraciones metabólicas; inmadurez renal; infecciones; desnutrición; anemia; osteopenia; retinopatía del prematuro; displasia; hipoacusia y otras.
Malformaciones congénitas quirúrgicas
Las malformaciones cardiacas están
dentro de las malformaciones congénitas quirúrgicas más frecuentes. En este
aspecto el diagnóstico prenatal ha experimentado un gran avance, pero sólo
permite diagnosticar las cardiopatías congénitas más graves, como la hipoplasia
de corazón izquierdo, cuyo resultado, desde el punto de vista de sobrevida y
calidad de vida, es complejo; el diagnóstico prenatal de esta cardiopatía
otorga más probabilidades de que el niño salga adelante.
Las malformaciones
gastrointestinales y pulmonares también son relativamente frecuentes.
Entre ellas está la gastrosquisis, que es un defecto de la pared abdominal
en que las vísceras están expuestas, debido a un defecto paralelo al cordón
umbilical, lo que lo diferencia del onfalocele; es una situación muy grave. Si
el niño nace con gastrosquisis, por vía vaginal, se debe trasladar en forma
inmediata, en las mejores condiciones posibles, sin colocar apósitos sino una
bolsa de polietileno; en la actualidad se opera a estos niños en una sola etapa
y tienen buena sobrevida. Es importante saber que la gastrosquisis no es lo
mismo que la hernia umbilical o el onfalocele: en éste las vísceras no están
afuera, están cubiertas y por lo tanto no es urgente la cirugía. En la atresia
esofágica se debe tener mucho cuidado, especialmente durante el traslado,
de ubicar al niño en una posición en que no aspire secreciones; la atresia
puede ser con o sin fístula y esta última se puede reconocer al observar aire
en el intestino. La enterocolitis necrotizantees una complicación que se
presenta después de 24 a 48 horas: los niños pequeños para la edad gestacional
que presentan esta alteración son de riesgo. La hernia diafragmática afecta a
intestino y pulmón. Está cubierta por el plan AUGE porque el diagnóstico prenatal
mejora considerablemente si se realiza el diagnóstico prenatal; sin éste, el
niño nace asfixiado y con la asistencia ventilatoria sólo se consigue
introducir aire al intestino y comprimir aún más el pulmón. Finalmente,
la malformación adenomatoídea quística del pulmón se caracteriza
porque el niño no ventila debido a la gran malformación pulmonar.
Existen malformaciones congénitas incompatibles
con la vida, como las malformaciones del polo caudal, las trisomías 13 y 18,
que muchas veces causan aborto o dan niños de muy bajo peso, en quienes la
sobrevida y la calidad de vida son muy malas. Los niños con trisomía 18
finalmente siempre fallecen.
Urgencias neuroquirúrgicas
Los defectos del tubo neural también
deben considerarse emergencias; es indispensable el diagnóstico prenatal de
estos defectos, ya que permite disminuir notablemente las urgencias. Estos
defectos se presentaban en 1,56 por cada 1000 recién nacidos vivos antes de la
suplementación del pan con ácido fólico; dicha cifra disminuyó a 0,8 - 0,9 por
cada 1000 recién nacidos vivos después de que se hizo la suplementación. Los
defectos del tubo neural son cada día menos frecuentes; están garantizados en
el AUGE y aquí es importante el diagnóstico prenatal, el tipo de parto y el
manejo post parto. Se debe cubrir el defecto utilizando un apósito húmedo con
suero fisiológico; si en la disrafia la membrana está rota, se debe trasladar
al recién nacido en decúbito ventral sin pañales. Hay que tener presente que
siempre se debe tener mucho cuidado con todo lo que se encuentre en la línea
media del recién nacido, porque puede ser desde un papiloma hasta una
encefalocele.
Convulsiones neonatales
Constituyen emergencia y rara vez se
presentan antes de las 24 a 48 horas de vida. Se suele relacionar las
convulsiones con asfixia, pero también se debe pensar en alteraciones
metabólicas, hemorragia intracraneal, infecciones, malformaciones del sistema
nervioso central, síndrome de supresión de drogas y toxicidad por anestésicos
locales; por último, hay convulsiones idiopáticas y en general esos niños, que
son los menos, van a presentar epilepsia. Una convulsión en un recién nacido es
grave. No se deben confundir las convulsiones con las mioclonías del sueño ni
con las actividades del sueño en la fase REM, en especial en los prematuros;
tampoco con apneas, temblores o clonus, los que se diferencian de las
convulsiones porque ceden frente al estímulo: por ejemplo, al tomar las
extremidades del niño los movimientos se detienen rápidamente cuando no
corresponden a una convulsión; además, no se acompañan de fenómenos oculares ni
autonómicos.
Recién nacido cianótico y anemia aguda
La cianosis puede tener diversas causas
y se divide en cianosis central y periférica: la cianosis periféricapuede
ser consecuencia de hipoglicemia, hipotermia, policitemia, vasoespasmo o shock;
la cianosis central puede ser causada por alteraciones cardiacas, pulmonares,
del sistema nervioso central o hematológicas. Frente a un niño con cianosis
central, si no se cuenta con ecocardiografía, se debe ventilar con bolsa y
máscara durante cinco minutos, con oxígeno al 100%; si el cuadro se debe a una
alteración pulmonar, la cianosis revierte y mejora la oxemia; si el cuadro se
debe a una alteración cardiaca, no revierte con el aporte de oxígeno.
La anemia que se debe a un accidente del parto, en general no compromete al feto, pero cuando se debe a malformaciones o a una hemorragia fetal, el niño nace con APGAR muy bajo y no responde a las maniobras debido a que está hipovolémico.
La anemia aguda fetal se puede deber a un cuadro de hemorragia fetal, hemorragia feto-materna, transfusión feto-fetal aguda o crónica o un cuadro de hemorragia feto-placentaria y ésta a su vez se puede deber a abruptio, placenta previa, seno venoso marginal o hematoma.
La anemia aguda neonatal se puede deber a: ruptura o hematoma de cordón; hemorragia interna, que puede ser intracraneal, ruptura hepática o esplénica, hematoma suprarrenal o hematoma retroperitoneal; circular de cordón, ligadura precoz del cordón umbilical o “parto en avalancha”.
Para el tratamiento de la anemia aguda, el acceso al cordón en el recién nacido es muy fácil: se coloca un catéter y se repone volumen en dosis de 20 ml/kg de peso; los niños responden favorablemente y quedan, en su mayoría, sin secuelas.
La anemia crónica es cada vez menos frecuente. En general, corresponde a hidrops por incompatibilidad de Rh o sífilis congénita. La anemia crónica suele estar bien compensada; en estos cuadros hay aumento de volumen, pero mala perfusión, por lo cual no se puede añadir volumen. En estos casos se debe ventilar, ya que el pulmón está colapsado; se debe utilizar diuréticos, albúmina y finalmente, volumen.
Traumatismos del parto
Los traumatismos del parto más
frecuentes son: hemorragias graves por ruptura esplénica o hepática; fracturas
de cráneo; elongaciones espinales, que en la actualidad son poco frecuentes;
cefalohematomas; parálisis braquial y parálisis facial. Un hematoma subdural
también puede ser complicación del parto. Cuando hay elongación del plexo
braquial durante el parto se presenta una parálisis braquial, la que durante
mucho tiempo se trató inmovilizando la extremidad en alas de avión, pero no se
ha demostrado que esa posición sea mejor que la posición normal de la
extremidad. Si hay compromiso de la mano se debe colocar una valva para evitar
secuelas.
Transporte
neonatal
Se denomina transporte neonatal a un
sistema organizado para el traslado de recién nacidos (RN) que requieren
procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos, hacia centros de mayor
complejidad y especialización o que dispongan de la tecnología requerida. El
transporte puede ser terrestre o aéreo, con ventilación mecánica o sin ella. El
tipo de transporte dependerá de la distancia entre el centro derivador y el
centro de referencia, definida en 400 km. La ventilación mecánica que se
utiliza en el transporte es la convencional; no hay ventilación de alta
frecuencia para el transporte. En consecuencia, si se piensa que un niño va a
necesitar ventilación de alta frecuencia, hay que adelantarse y realizar antes
el traslado.
Bibliografía:
resumen de las clases Emergencias
Neonatales
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