DIPLOMADO DE AEROMEDICINA Y TRANSPORTE DE CUIDADO CRITICO
V GENERACIÓN
Reanimación, Shock y Productos Sanguíneos
Tutor: Jaime Chafren Hinojosa
Estudiante: Rebeca Tillería Durango
Toamdo de las clases de TPCC.
INTRODUCCION
El shock es un estado progresivo de la
hipoperfusión celular en el cual hay oxigeno insuficiente para satisfacer las
demandas de tejidos, el cual resulta en producción de energía inadecuada para
realizar actividades. Lo que quiere decir que la célula no mantiene su
homeostasis. El shock es un mecanismo usado por el cuero cuando esta estresado
y ya no es capaz de compensar o satisfacer las demandas metabólicas. La
respuesta del shock se usa para mantener la presión arterial sistólica y la perfusión
cerebral durante momentos de estrés fisiológico. Los signos iniciales de shock
pueden ser sutiles y la progresión de este engañosa. Si no se trata de
inmediato, el shock dañara los órganos vitales del cuerpo y llevara a la
muerte.
DESARROLLO
Respiración celular: la respiración celular
son los procesos por el cual se obtiene energía. Existen tres procesos en los
cuales se producen energía tomando en cuenta que los sustratos para la producción
de energía son el oxígeno y la glucosa:
Glicolisis: Se produce en un ambiente aerobio (en
presencia del oxígeno) y ambiente anaerobio (sin oxígeno). Se produce en el
citoplasma. La generación de piruvato que pasará al ciclo de Krebs en la
mitocondria, como parte de la respiración aeróbica. En otras palabras, es el
proceso por el cual la glucosa se rompe en 2 piruvatos (2 moléculas de ATP). Un
piruvato en ambiente anaerobio (sin oxígeno) se transforma en lactato (ácido láctico)
lo cual produce hipoperfusión. Y el otro piruvato se transforma en
Acetil-Coenzima a (ACoA) en el ciclo de Krebs.
Ciclo
de Krebs: Ocurre en la
mitocondria en un entorno aerobio y se produce el ATP (energía).
Cadena
de transporte de electrones:
ocurre de igual manera en la mitocondria. Donde estos transportadores de
electrones se encuentran en la membrana interna mitocondrial y mediante alguna
serie de reacciones químicas producen ATP.
Metabolismo aerobio: Las mitocondrias utilizan glucosa, aminoácidos
y ácidos grasos combinados con oxígeno y ADP para producir: ATP, CO2,
H2O, y calor.
Metabolismo anaerobio: Es la vía alternativa, no es muy
conveniente donde el ácido pirúvico concluye con la formación de ácido láctico
y produce menos resultados de ATP o de “baja calidad”.
Microcirculación: en la homeostasis se requiere un suministro
de oxígeno suficiente para las demandas celulares del cuerpo. El corazón es el
que manda la sangre con oxígeno, y por último la hemoglobina adherida al oxígeno,
lo suelta en los capilares donde este se libera y hacia las células a cambio de
desechos celulares.
Después de entender esa parte fisiológica
de la demanda y suministro de oxígeno y cómo funciona la célula en ambiente aeróbico
y anaeróbico, se puede definir al shock como un desequilibrio entre el aporte y
la demanda de oxígeno, un aporte inadecuado de oxígeno para mantener el
metabolismo aerobio y que si no se cumple habrá hipoxia celular, dicho esto en
pocas palabras el shock es un estado de hipoperfusión sistémica.
Antes de entrar a los diferentes tipos
de shock se verán algunos conceptos para entender los diferentes tipos de shock y donde se da el desequilibrio:
Gasto cardíaco (GC): es igual a la frecuencia cardíaca por
volumen sistólico.
El volumen sistólico (VS): depende de la precarga, postcarga y
contractilidad.
La saturación arterial (SaO2): es el porcentaje de hemoglobina
saturada con oxígeno.
El contenido arterial de oxigeno (CaO2): es la hemoglobina por la SaO2.
Sabiendo que la capacidad de la hemoglobina para transportar oxigeno es de:
1.31-1.39g de oxigeno por cada gramo de Hb.
Aporte de oxígeno (DO2): es como está circulando el oxígeno a
través del cuerpo.
Consumo de oxígeno (VO2): es lo que se extrae de la célula.
Ayuda a saber si las células están o no usando ese oxígeno.
ESTADO O PROGRESION DEL SHOCK
Existen 4 etapas del shock:
Etapa
inicial (puede durar muy poco tiempo en casos graves):
- Inicialmente en la circulación microvascular.
- La hipoxia se desarrolla.
- Se puede observar una mínima elevación del lactato.
- La célula no puede mantener la homeostasis.
Etapa
compensatoria o shock compensado:
- Etapa más temprana del shock.
- El cuerpo usa mecanismos químicos, liberados por el sistema nervioso autónomo como un equilibrio dinámico.
- Hay una disminución en el GC por la perdida de volumen, el cual lleva a una disminución del retorno venoso, el cual lleva a una disminución en la eyección ventricular y esto lleva a una disminución del GC.
- La disminución del GC se compensa elevando la FC, la cual es estimulada por los barorreceptores periféricos (estimulación del sistema nervioso simpático) lo que causa vasoconstricción y esto disminuye la PA, esta disminución de la PA hace que el paciente se vea un poco pálido.
- Como hay vasoconstricción, hay una disminución de la circulación hacia el riñón y el aparato digestivo, se considera retirar los líquidos para que aumente la PA.
- Hay diaforesis por la estimulación de adrenalina por las glándulas suprarrenales.
- El sistema incrementa la frecuencia y la profundidad de las respiraciones para ayudar al cuerpo a traer más O2 y eliminar el CO2.
- En esta etapa de shock el cuerpo intenta mantener un equilibrio acido-base al crear alcalosis respiratoria para contrarrestar acidosis metabólica.
Etapa
descompensada o shock descompensado:
- Cuando los mecanismos compensatorios normales, la liberación o respuesta adrenérgica fallan en mantener una adecuada perfusión.
- Se termina la producción de hormonas adrenalina y noradrenalina.
- Decaen los signos vitales. El GC cae de forma dramática, llevando a mas reducciones en la tensión arterial y función cardiaca. Cuando el GC cae las arteriolas que perfunden (aferentes) los capilares de los riñones se dilatan y las arteriolas que salen (eferentes) de los capilares glomerulares se contraen, esto permite la perfusión de los riñones y cuando la PA cae y este proceso no puede mantenerse y la perfusión de los riñones se ve severamente comprometida.
- Requiere reanimación temprana de fluidos y soporte con vasopresores.
Etapa
refractaria o shock irreversible y terminal:
- Fracaso de los mecanismos compensatorios.
- La PA anormalmente baja.
- Se observan reducciones amenazantes en el gasto cardiaco, tensión arterial y perfusión tisular.
- Se produce falla orgánica múltiple.
- La tasa de mortalidad de acerca al 100%.
SINDROME
DE DISFUNCION ORGANICA MULTIPLE
Es una respuesta inflamatoria no
controlada que puede poner en marcha una disfunción progresiva secuencial de
sistemas de órganos. En la disfunción multiorgánica se deja de producir ATP en
un ambiente aerobio lo cual hace que las células dejen de producir funciones esenciales.
La bomba sodio potasio funciona en función del ATP, sin ATP la célula se
mantiene con sodio en el interior y este se edematiza, y mata a sus células vecinas,
el daño celular produce respuesta inflamatoria y esto lleva a la falla múltiple.
La sepsis y el shock séptico son las causas más comunes de MODS, pero puede ser
ocasionado por cualquier proceso patológico que inicia una respuesta
inflamatoria sistémica masiva. Se divide en dos tipos:
- Primario: resultado de problema directo.
- Secundario: Problema progresivo de los órganos, los órganos afectados más tempranamente son: cerebro, riñones, hígado, glándulas suprarrenales, corazón, pulmones y vasos sanguíneos.
La evaluación para el síndrome de disfunción
orgánica múltiple (MODS), se usa la escala de SOFA.
CLASIFICACION DE SHOCK
Se divide en 4 tipos de shock con sus
divisiones respectivas:
- Shock hipovolémico: La circulación inadecuada de fluido lleva a un GC disminuido, el cual resulta en un suministro de oxígeno inadecuado de los tejidos y células. Hay casas hemorrágicas y no hemorrágicas de shock hipovolémico.
- Shock distributivo: El shock distributivo también se debe a un volumen de sangre inadecuados para llenar el espacio vascular, pero el problema no viene de la pérdida de sangre fluido, sino del incremento precipitado en la capacidad vascular si los vasos sanguíneos se dilatan y los capilares pierden fluido. Este fluido se fuga a los espacios extravasculares e intersticial, el cual es llamado tercer espacio. Mucho espacio vascular se traduce en muy poca resistencia vascular periférica y una disminución en la precarga, la cual en cambio reduce el GC y establece la etapa de shock. Se divide en shock séptico, anafiláctico y neurogénico.
- Shock cardiogénico: es una falla de bombeo. Ocurre cuando el corazón es incapaz de circular suficiente sangre para mantener el suministro adecuado de oxigeno periférico. El ventrículo izquierdo o derecho pueden ser el sitio de la causa, la cual puede incluir perturbación en el ritmo, un trastorno cardiaco estructural como ruptura de cuerdas tendinosas, o la acción de ciertas toxinas. Ya que es una alteración en la función cardíaca que disminuye sus funciones, hace que la causa sea de tres tipos:
- A partir del ritmo: Alteración eléctrica (taquicardias o bradicardias) à Causa eléctrica
- A través de una disfunción en las válvulas (estenosis) à Causas mecánicas.
- A través de una disfunción en la contractilidad (hipertrofia en cámaras) à Causas mecánicas.
- Causas o shock obstructivo: Ocurre cuando el flujo sanguíneo en los grandes vasos sanguíneos o el corazón se ve obstruido, se oponen a la eyección de sangre o al llenado del corazón. Las causas comunes son taponamiento pericárdico agudo, embolia pulmonar masiva, y neumotórax por tensión, taponamiento cardiaco por la disminución del llenado del corazón. En el taponamiento cardiaco o pericárdico se valora por la triada de Beck que se da por la distención venosa yugular (DVY), ruidos cardiacos disminuidos o ausentes e hipotensión.
Complicaciones del shock:
- Insuficiencia renal aguda
- Síndrome de insuficiencia respiratoria aguda o lesión pulmonar aguda
- Coagulopatías
- Disfunción hepática
- Síndrome de disfunción orgánica múltiple
ADMINISTRACION DE PRODUCTOS SANGUINEOS
La administración de sangre puede ser
una opción viable en el escenario prehospitalario. Cuando un paciente es
considerado anémico, está en shock, o tiene un trastorno hemorrágico serio, la administración
de productos sanguíneos es indicada, ya que el objetivo es incrementar la capacidad
de llevar oxigeno de la sangre. Los componentes y derivados de la sangre
incluyen:
- Sangre completa
- Paquete globular (concentrado de eritrocitos)
- Plasma fresco congelado
- Crioprecipitado
- Albumina
Indicaciones para la administración de
hemoderivados:
- Hipovolemia significativa como resultado de una perdida aguda de sangre.
- Anemia sintomática
- Disminución de los factores de coagulación.
- Cuidado prequirúrgico en casos seleccionados.
Algunas reacciones de transfusión:
- Reaccion alérgica
- Contaminacion
- Fiebre no hemolítica
- Reacciones de transfusión hemolítica
CONCLUSION
La identificación temprana y correcta de
la etapa y tipo de shock del paciente es esencial para prevenir lo peor. No es
simplemente de ver los signos y síntomas del paciente sino corregirlos lo más rápido
posible, conocer con exactitud que pasa fisiológicamente para que el shock
llegue a estadio mortal para prevenirlo. Durante el traslado siempre revalorar
al paciente con sus signos vitales desde el examen físico, la PA, PAM, oximetría,
EKG, capnografía y capnometría, monitoreo de la glucosa, estado respiratorio,
ETCO2, y exámenes de laboratorio siempre que sea posible.
BIBLIOGRAFIA
NAEMT. (2012). PHTLS Soporte vital básico y
avanzado en el trauma prehospitalario. Burlington: Elsevier.
NAEMT. (2017). AMLS Soporte Vital Médico Avanzado.
Burlington: Jones & Bartlett.
Tomado de las clases del TPCC del
capítulo 9: Reanimacion, Shock y Productos sanguíneos.
Toamdo de las clases de TPCC.
