DIPLOMADO DE AEROMEDICINA Y TRANSPORTE DE CUIDADO CRITICO
V GENERACIÓN
Emergencias Gastrointestinales
y Genitourinarias
Tutor: Jaime Chafren Hinojosa
Estudiante: Rebeca Tillería Durango
INTRODUCCION
Una de las emergencias que tiene varios diagnósticos
diferenciales son las emergencias gastrointestinales ya que la mayoría tiene
los mismos signos y síntomas. El objetivo del personal de cuidados críticos es
bajar el número de diagnósticos diferenciales por medio de una buena historia
clínica, laboratorio, imágenes, etc. Hay que saber cómo valorar el dolor
abdominal ya que dependiendo de los signos abdominal se pueden ir descartando
los diagnósticos. Las emergencias GI y genitourinarias pueden ser el objetivo
de muchos problemas que conducen a la desnutrición, el dolor y le shock.
DOLOR
La queja GI más común es el dolor
abdominal. Casi siempre la queja de dolor abdominal es vaga y mal definida.
Para obtener la información necesaria del paciente y llegar a un diagnóstico,
se debe conocer la fisiopatología del sistema GI y entender cómo tomar un
historial y realizar una evaluación en una forma reconfortante y de apoyo. Un
factor que complica el diagnóstico del dolor abdominal es que la percepción de
malestar varía mucho, dependiendo de su causa y el nivel individual de
tolerancia del paciente. Además, el dolor abdominal casi siempre
evoluciona con el tiempo, volviéndose mejor definido conforme el proceso
de la enfermedad progresa. El dolor abdominal puede ser dividido en tres
categorías:
Dolor
visceral: ocurre
cuando las paredes de los órganos huecos se estrechan, activando así los
receptores de estiramiento. Este tipo de dolor se caracteriza por un dolor
profundo y persistente que puede ir de leve a intolerable. Los descriptores
comunes incluyen: calambres, quemaduras y punzadas. El dolor visceral es
difícil de localizar, ya que los órganos abdominales transmiten señales de
dolor a ambos lados de la médula espinal, pero en general se siente en la
región: epigástrica, periumbilical, o suprapúbica. El paciente puede
tener dificultad para encontrar una posición cómoda, entonces la cambiará con
frecuencia o necesitará ser ajustada durante el transporte. Según la causa,
pueden estar presentes: diaforesis, náusea, vómito, agitación o palidez.
Dolor
somático (parietal):
es causado por una irritación de las fibras nerviosas en el peritoneo u otros
tejidos profundos, como aquellos del sistema musculoesquelético. Es más fácil
de identificar que el visceral. Los descubrimientos físicos
incluyen: dolor agudo, discreto y localizado acompañado por sensibilidad
al palpar, protección del área afectada, y sensibilidad de rebote. El
dolor somático por lo general surge más tarde en el proceso de enfermedad. Ya
que el peritoneo parietal rodea a los órganos involucrados, toma más tiempo
para que las estructuras afectadas se irriten y duelan.
Dolor
referido: cuando el
dolor emana de un sitio diferente a aquél de origen se dice que es un dolor
referido. El dolor es referido de su origen a otra localización. Las vías
neurales superpuestas son responsables de este fenómeno. Por ejemplo: el dolor
referido casi siempre acompaña colecistitis, el cual el paciente por lo regular
siente dolor en el área escapular derecha.
DESARROLLO
Anatomía y fisiología
El sistema gastrointestinal (GI) se
conforma por la boca, faringe, esófago, estómago, intestino grueso (IG),
intestino delgado (ID). Hace la digestión mecánica y química y ayuda a mantener
la homeostasis. La digestión química son las enzimas que ayudan a ser
secretadas por las glándulas salivales, el hígado, la vesícula y el páncreas.
La cooperación entre el hígado y los riñones ayudan a eliminar sustancias
toxicas del cuerpo. La digestión química comienza cuando el alimento se mezcla
con la saliva. El bolo alimenticio empieza en la boca y se mescla con la saliva
que es secretada por 3 diferentes glándulas salivales (glándulas sublinguales,
glándula parótida y glándula submandibular) que proporcionan enzimas para
descomponer los alimentos para facilitar la formación de bolos que pasan al
esófago y luego al estómago por movimientos peristálticos.
El estómago
Mide de 15 a 25 cm tiene un
ensanchamiento de y termina en el esfínter pilórico y después de este se
encuentra el duodeno.
Intestino delgado
Es donde la digestión se completa y la
mayor parte de la absorción de nutrientes tiene lugar. El ID empieza en el
duodeno y este tiene tres partes:
Parte superior: donde se encuentra el
esfínter pilórico.
Parte descendente: donde se drena la
bilis y el conducto pancreático principal.
Parte transversa
Parte ascendente: se encuentra el
ligamento suspensorio y es donde termina el esfínter duodeno-yeyunal.
El ID termina en el ciego en la válvula
íleo-cecal donde se encuentra el apéndice y es el inicio del intestino grueso.
Intestino grueso
Empieza en el ciego, contiene el
apéndice. Consta de tres partes el colon ascendente, colon transverso y colon
descendente, termina en el colon sigmoides que termina en el recto.
Patologías
Ulceras pépticas: 50% de los sangrados digestivos agudo.
Causado por una erosión del revestimiento mucoso del tracto GI ya sea en el estómago
o en el duodeno. El tratamiento incluye con inhibidores de la bomba de protones
y de 2 a 3 antimicrobianos. La ingesta crónica de AINEs inhibe las defensas de
la mucosa contra la irritación de reducir la producción de prostaglandinas.
Gastritis: es la inflamación de la mucosa gástrica
y es un precursor de los sangrados GI.
Gastritis
agudas: inicio rápido e
la inflamación. A veces acompañada de sangrado GI leve o severo.
Gastritis
reactiva: común en las
personas de tercera edad y personas con polifarmacia. Resultado del edema
mucoso crónico que resulta del contacto recurrente de la mucosa con sustancias
antagonistas como la bilis, el jugo gástrico o los AINEs
Varices esofágicas: venas de la submucosa extremadamente
dilatadas en el esófago que a veces sangra. La relación aumente en paciente con
hepatopatías.
Síndrome de Mallory-Weiss: síndrome mas importante en la unión
gastroesofágica. Es el desgarro en la unión, como resultado de los cambios de
presión local. Algunas causas pueden ser: hernias hiatales, consumo crónico de
alcohol o edad avanzada.
Diverticulosis y diverticulitis: pequeñas bolsas llamadas divertículos
afloran de la mucosa del IG. Por fuertes contracciones musculares que empujan
el tejido contra una mucosa que se debilita con la edad. La diverticulitis es
la inflamación, frecuentemente es el resultado de una infección por bacterias
intestinales invasoras.
Enfermedad inflamatoria intestinal: es un término colectivo, en especial
para la colitis (es la inflamación de la mucosa rectal y tejidos submucosos) y
la enfermedad de Crohn que es un proceso inflamatorio crónico del tracto
intestinal principalmente. Aunque puede afectar cualquier parte del tracto
digestivo desde la boca hasta el ano, más comúnmente afecta la porción más baja
del intestino delgado (íleon) o el intestino grueso (colon y recto).
Sangrado GI: depende de donde provenga el sangrado
se dice que es sangrado es digestivo alto o sangrado digestivo bajo. Algunos
signos y síntomas del sangrado GI:
- Heces negras (olor fétido)
- Dolor abdominal difuso
- Vomito de color café
- Pérdida de peso, anemia y desnutrición
- Mareo frecuente y sincope
- Fiebre
- Inestabilidad hemodinámica y algún estado de shock por hipovolemia
El manejo del sangrado digestivo es
similar en los dos, se tiene que valorar los ABCs, evitar tratamiento por vía
oral, colocar iv de grandes calibres, considerar signos de shock, muestras de
sangre, EKG continuo por alteración electrolítica, si el paciente muestra al
menos un signo de inestabilidad hemodinámica debe ser monitoreado. En caso de
que sea sangrado GI superior: se debe valorar el poner una sonda nasogástrica u
orogástrica por posibles varices, succión ya que permite una estimación de la pérdida
de sangre y un lavado gástrico. En caso de que sea un sangrado GI inferior: se
podría dar una terapia con vasopresina o vasoagentes hemostáticos ya que tiene
una tasa de éxito del 70%.
Obstrucción intestinal: La obstrucción intestinal es un
episodio urgente en el que las heces, un cuerpo extraño o una lesión mecánica
impide el paso del contenido intestinal. La presión creciente en el intestino
reduce el flujo sanguíneo causando necrosis intestinal y sepsis. La tasa de mortalidad
se eleva de forma llamativa cuando aparece el shock séptico. Los pacientes con antecedentes
de obstrucción intestinal, cirugía abdominal, enfermedad abdominal reciente, cáncer,
radioterapia, quimioterapia o hernia corren más riesgo de padecer una
obstrucción intestinal. La obstrucción intestinal da náuseas, vómitos y dolor
abdominal. Además, impide el paso del gas intestinal y puede acompañarse de
estreñimiento y distensión del abdomen. El peristaltismo intestinal continúa a
pesar de la obstrucción, lo que explica el dolor del paciente, que lo describe
como un retortijón o nudo. Las causas mecánicas de la obstrucción del intestino
delgado son la invaginación (cuando parte del intestino se introduce en otra
porción), las adherencias, los pólipos, el vólvulo (el estómago gira más de 180°)
y los tumores. La obstrucción del intestino grueso es menos habitual que la del
delgado debido al mayor diámetro del colon. Cuando ocurre este tipo de
obstrucción, suele deberse a cáncer, fecaloma, colitis ulcerosa, vólvulo,
diverticulitis o invaginación.
HIGADO
Se encuentra en el hipocondrio derecho,
es sólido, grande y es el órgano más vascular del cuerpo. Sirve para cuando la
sangre retorna a la circulación central del tracto GI ya que tiene que pasar
primero por el hígado. Es el responsable de la regulación metabólica,
regulación hematológica y producción de bilis. Hay tres vasos importantes que
llegan al hígado:
- Vena porta hepática
- Arteria hepática
- Conducto hepático común
La vena porta hepática y la arteria
hepática continúan ramificándose hasta que finalmente forman la unidad
funcional del hígado, y a la final los lóbulos. La sangre entra rica en O2
y nutrientes, se drenan hacia los sinuoides del hígado, donde entra en contacto
directo con los hepatocitos y las células de Kuffer. Los hepatocitos son la
unidad funcional y producen y secretan bilis, convierten los desechos tóxicos
que contienen nitrógeno en urea. Las células Kuffer son macrófagos que comen
bacterias y células viejas.
Enfermedad
hepática
Hepatitis: resultado fisiológico de cualquier enfermedad
hepática, puede ser por una infección viral hepatitis A, B, C, D y E que son el
90% de hepatitis aguda, y el 10% restante por el abuso de alcohol, trastornos
autoinmunes, toxinas o drogas. La insuficiencia hepática fulminante es el
resultado de una agresión repentina e importante al hígado. La insuficiencia
hepática fulminante ocurre cuando la hepatitis evoluciona hacia una necrosis
(muerte de los hepatocitos). Los síntomas clásicos consisten en anorexia,
vómitos, ictericia, dolor abdominal y asterixis (temblor o aleteo). Los
mecanismos de la asterixis se desconocen.
Principales
causas
- Toxicidad con paracetamol
- Reacciones idiosincráticas del fármaco
- Hepatitis viral
Signos
y síntomas
- Malestar general, hepatitis aguda temprana.
- Fiebre y escalofríos presentes como respuesta inmune sistémica.
- Hipertensión portal produce ascitis y aumento de peso por retención de líquido abdominal.
- Dificultad respiratoria crónica o exacerbación.
- Vasodilatación de la arteria esplénica, disminución de la precarga causando hipotensión y taquicardia que esto ya es un signo de hipoperfusión.
- Es común la caída de cabello.
Tratamiento
- El tratamiento se centra en la prevención a la progresión de cirrosis
- Medicamentos antivirales
- Corticoesteroides para desinflamar (con cuidado porque puede llevar a una insuficiencia renal)
- Monitorización del EKG ya que puede presentar alteración electrolítica
- Vigilar al paciente por posible hemorragia GI, insuficiencia renal y encefalopatía
- Prevención de la ascitis mediante una dieta baja en sodio, restricción de líquidos y diuréticos a menudo necesarios en pacientes con cirrosis.
- El tratamiento definitivo es el trasplante de hígado.
VESICULA
BILIAR
La vesícula es un órgano piriforme que
se aloja debajo del hígado y cuya función es modificar y almacenar la bilis. La
precipitación en exceso de sales biliares puede hacer que se formen cálculos
biliares dolorosos.
Obstrucción
del tracto biliar
Son cálculos biliares (colelitiasis) y
cuando estos causan inflamación se llama colecistitis. Se forman de acumulación
de exceso de colesterol en la bilis o acumulación de exceso de bilis y sale de
calcio en la bilis (cálculos de pigmentos). Cuando la piedra está dentro de los
conductos biliares de llama coledocolitiasis.
Signos
y síntomas
- Siempre se empieza por una buena exploración física y un buen interrogatorio. Dolor tipo cólico en cuadrante superior derecho de moderado a severo, con cierta irradiación al hombro derecho, fiebre, ictericia, signo de Murphy positivo.
Manejo
- Se empieza por un buen tratamiento para el dolor, el tratamiento definitivo es la cirugía para remover las piedras por cualquier método.
PANCREAS
El páncreas está detrás del estómago,
entre la primera porción del duodeno y el bazo en la región epigástrica
central; su conducto se une al colédoco y desemboca en el duodeno. Cumple una
función digestiva como órgano exocrino, pues segrega enzimas digestivas, bicarbonato,
electrólitos y agua, y otra función endocrina, que no participa directamente en
la digestión pero que segrega:
- Glucagón, que aumenta los niveles de glucosa
- Insulina, que fomenta la entrada de glucosa en los tejidos.
- Somatostatina, que regula otras células endocrinas de los islotes pancreáticos
Enfermedad
pancreática
Pancreatitis: es la principal patología, es un
deterioro significativo de cambios fisiológicos del sistema GI. Casusas más
comunes con cálculos biliares (45%) y abuso de alcohol (35%). Entre otros casos
están las reacciones a los medicamentos, tumores, hipertrigliceridemia, hipercalcemia,
defectos congénitos. La pancreatitis crónica se caracteriza por cambios anatómicos
irreversibles junto con cierto grado de perdida de la función. El proceso
inflamatorio produce en respuesta a la autodigestión del tejido pancreático.
Signos
y síntomas
- Dolor abdominal y síntoma principal, dolor de inicio rápido y difícil control.
- Nausea y vomito amarillento
- Irritación gástrica
- Fiebre
- Si la causa es obstrucción biliar puede estar ictérico.
- En ciertos casos: la Pancreatitis necrótica hemorragia, puede producir inestabilidad hemodinámica y shock con evolución rápida y mortal.
- Vigilar el amoniaco sérico.
Manejo
- Cuidados paliativos: administración de O2, iv, EKG.
- Reanimación con líquidos es una prioridad para pacientes con hipovolemia, pero siempre monitorizando los pulmones ya que es común que desarrollen derrame pleural.
- Se debe controlar la salida de líquidos con sonda.
- Colocación de una sonda nasogástrica que alivia la distención gástrica.
- Control del dolor es necesario.
SISTEMA
URINARIO
Los órganos que entran en el sistema
urinario son los riñones, los uréteres, vejiga y la uretra. Los riñones: filtran
la sangre, mantienen el equilibrio entre los ácidos y las bases y desechan las
toxinas y los excesos al producir orina. Los uréteres, la vejiga y la uretra
proporcionan transporte y almacenamiento de la orina.
El riñón tiene tres partes o zonas:
- La corteza renal
- La
- La pélvis renal
La nefrona es la unidad funcional de los
riñones, se encuentra en el borde entre la corteza y la medula. La pelvis es un
espacio abierto que permite la acumulación de orina y drenaje.
Enfermedades
renales
Lesión renal aguda: La insuficiencia renal aguda tiene tres
fases: oligúrica, diurética y de recuperación. La insuficiencia renal oligúrica
puede obedecer a una de estas tres causas: prerrenal, renal intrínseca o
posrenal. En la insuficiencia
prerrenal, el riñón responde a la perfusión insuficiente reteniendo líquidos, lo que
demora la filtración glomerular
y fomenta la reabsorción de sodio y aguda. Ese proceso suele revertir si se
detecta en las primeras 24h. Si le avisan para atender a un paciente con insuficiencia renal aguda, deberá identificar las complicaciones más temidas:
edema pulmonar e hiperpotasemia. La insuficiencia
renal aguda intrínseca suele producirse por enfermedades autoinmunitarias,
hipertensión crónica descontrolada o diabetes mellitus. Los metales pesados,
los venenos y los fármacos nefrotóxicos también ocasionan insuficiencia renal aguda intrínseca. En
determinadas circunstancias, las urgencias por calor o las lesiones por aplastamiento
dan origen a una rabdomiólisis, en la que los músculos dañados liberan mioglobina,
que obstruye los túbulos de las nefronas y ocasiona un daño permanente si no se
reconoce a tiempo. La mioglobina hace que la orina tenga un color como el té,
lo que puede dar un primer indicio. La insuficiencia posrenal empieza cuando se
obstruye el flujo renal y la
orina retrocede hacia los uréteres y los riñones, haciendo que estos últimos se
dilaten. Este proceso altera la función de los riñones y acaba produciendo una
necrosis. Si no se resuelve el reflujo,
el resultado es una insuficiencia renal crónica. Las pruebas de laboratorio que
indican la función renal son el nitrógeno ureico en sangre (BUN) y la
creatinina sérica. Si se elevan los niveles de cualquiera de ellos, hay que evaluar
la posibilidad de insuficiencia
renal. El cociente normal entre BUN y creatinina es inferior a 20:1. Un
cociente mayor de 20:1 hace sospechar una insuficiencia prerrenal, y un cociente
inferior a 20:1, una insuficiencia renal intrínseca.
Lesión renal crónica: disminución gradual de la función renal
con el tiempo. Lo que pasa anatómicamente es que hay una destrucción irreversible
de las nefronas principalmente por la diabetes mellitus, HTA y las infecciones crónicas.
Las infecciones crónicas avanzan a enfermedad renal terminal y necesitara diálisis.
Evaluación
- Muchos signos y síntomas son igual que en la lesión aguda, asociado a insuficiencia renal crónica, ICC y edema. Anemia como resultado de la fatiga crónica (por medio de laboratorio), hiperparatiroidismo, acidosis metabólica, uremia e ictericia.
Manejo
- Frenar la progresión
- Diálisis peritoneal y hemodiálisis
- Gran parte de las complicaciones durante la diálisis son alteraciones electrolíticas.
- Tener al paciente súper monitorizado para prevenir las complicaciones graves.
Infecciones del tracto urinario: es una patología frecuente,
generalmente no mortal y es debido a una flora bacteriana, generalmente empieza
en la uretra (vía ascendente), genera problemas obstructivos de tracto
urinario, son pacientes que tienen sondas. Las infecciones más bajas incluyen
infecciones de en próstata, la uretra (uretritis) y la vejiga (cistitis)
Signos
y síntomas: dolor ardiente
durante o después de la micción, olor desagradable, cambios en el color y
tenesmo urinario (deseo constante o alto de orinar). El tratamiento es neamente
calmar el dolor y antibióticos.
SISTEMA
REPRODUCTOR MASCULINO
Los testículos son los órganos fundamentales,
se encuentran en un saco llamado escroto, la túnica albugínea protege el testículo
y lo penetra, dividiéndolo en cientos de lóbulos. Los espermatozoides se crean
en los túbulos seminíferos, se drenan hasta los conductos eferentes donde se
mueves hacia el epidídimo, donde maduran.
Enfermedades
del sistema reproductor masculino
Torsión testicular: cuando uno o los dos testículos giran
hasta el punto de ocluir su suministro de sangre. Requiere cirugía, es
extremadamente dolorosa y tiene que ser inmediata para poder salvar el testículo.
Puede presentar signos y síntomas como nauseas, vomito, dolor abdominal con
dolor testicular.
Fractura del pene: es el resultado de trauma directo en el
pene en erección.
Priapismo: erección prolongada del pene.
SISTEMA
REPRODUCTOR FEMENINO
Los principales órganos son los ovarios.
Dentro de los ovarios se encuentran los folículos ováricos que contienen
ovocitos u óvulos inmaduros. Durante la ovulación, un ovocito se disipa de un folículo
vesicular y del ovario, cada mes unas mujeres fértiles. El ovocito continuo su
camino a través de las trompas de Falopio. El útero es la cavidad en la que se
produce el desarrollo embrionario después de la fertilización. El cuello
uterino es el parto estrecho de unión entre el útero y la vagina. La vagina
conecta el útero con el orificio vaginal externo y la uretra sale del cuerpo
anterior a la vagina.
Enfermedades
del sistema reproductor femenino
Desprendimiento de la placenta
Placenta previa
Preeclampsia/ HELLP
Embarazo ectópico
SIGNOS
DE DOLOR ABDOMINAL
Los signos de dolor abdominal son una
ayuda excelente en la valoración física del paciente ya que ayudara al PTCC a
disminuir los diagnósticos diferenciales.
CONCLUSION
Las enfermedades del sistema
gastrointestinal y genitourinario son muchas por las cuales un buen examen físico
y un buen interrogatorio, ayudará a descartar las diferentes enfermedades, además
con el conocimiento de los tipos de dolor y con la ayuda de los diferentes
signos de dolor abdominal. Hay que entender que para la mayoría de las
enfermedades del sistema GI y GU el tratamiento es cirugía, por el cual el PTCC
deberá atender los signos y síntomas que se presentan como poner una iv,
monitorizar el EKG por alteración electrolítica, manjar el dolor de manera
adecuada, vigilar siempre los ABCs para mejorar la calidad o disminuir el
riesgo de que cualquier enfermedad se vuelva crónica o empeore la situación del
paciente.
Bibliografía
- Resumen de las clases de emergencias gastrointestinales y emergencias genitourinarias.
- AMLS
- Fisiología de Guyton
