Manejo de la Vía aérea

DIPLOMADO DE AEROMEDICINA Y TRANSPORTE DE CUIDADO CRITICO

V GENERACIÓN

Manejo de Vía aérea

Tutor: Jaime Chafren Hinojosa

Estudiante: Rebeca Tillería Durango

INTRIDUCCION

El manejo de la vía aérea y el apoyo respiratorio juegan un papel muy importante en el manejo de los pacientes de trauma y clínicos. La incapacidad para mantener niveles adecuados de oxigeno (oxigenación) y respiración (ventilación) provoca daños secundarios al cerebro, pulmones y otros órganos. El asegurar una vía aérea permeable y mantener la oxigenación del paciente, así como apoyar la ventilación cuando sea necesario, son pasos críticos para minimizar el daño general sufrido por el paciente y para mejorar las posibilidades de obtener una calidad alta de recuperación. La oxigenación del cerebro y el aporte de oxígeno a otras partes del cuerpo asegurados por un manejo adecuado de la vía aérea y ventilación son aun los componentes más importantes del cuidado prehospitalario del paciente. Debido a que las técnicas y los aparatos para manejar la vía aérea están cambiando y seguirán cambiando, es importante mantenerse al tanto de dichos cambios y actualizaciones. Hay que tener en claro que la incapacidad del sistema respiratorio para proveer oxigeno o de las células para utilizar el oxígeno suministrado resulta en un metabolismo anaeróbico (sin oxígeno) y puede llevar a la muerte con rapidez y que la incapacidad para eliminar el CO2 puede provocar coma.

DESARROLLO

Para empezar, describiendo en manejo avanzado de la vía aérea apropiado, se debe conocer la anatomía. El sistema respiratorio se compone de las vías aéreas superior e inferior. Cada parte del sistema juega un papel importante para realizar el intercambio de gases, el proceso mediante el cual el oxígeno entra al torrente sanguíneo y se remueve el dióxido de carbono.

En el intercambio de gases se debe conocer bien la Ley de Fick que dice, en pocas palabras, que existirá una difusión de moléculas según el gradiente de concentración y las presiones en cada lado donde las moléculas se difundirán. Por otro lado, entender que en cada inspiración se lleva aire lleno de oxígeno a los pulmones, cuando este aire alcanza los alvéolos, el oxígeno se mueve a través de la membrana alvéolocapilar, y al mismo tiempo el dióxido de carbono entra a los alveolos para ser removido en cada exhalación.

Hay que tener en claro ciertos conceptos adicionales como:

• Hipoxia: es un estado de deficiencia de oxígeno en la sangre, células y tejidos del organismo, con compromiso de la función de éstos.
• Hipoxemia: La hipoxemia es una disminución anormal de la presión parcial de oxígeno en sangre arterial por debajo de 80 mmHg. No debe confundirse con hipoxia, una disminución de la difusión de oxígeno en los tejidos y en la célula.
• Oxigenación: Se refiere a la cantidad en un ambiente, se lo usa también como saturación lo que quiere decir la capacidad de transportar oxigeno de la hemoglobina.
• Capnografía: El método para monitorizar la presión parcial de dióxido de carbono en una muestra de gas, comúnmente usada para valorar la acides o alcalosis respiratoria, el adecuado posicionamiento del tubo endotraqueal, entre otras.

Para valorar la oxigenación se usa un pulsioxímetro u oxímetro de pulso que da valores del pulso y la oxigenación que en su normalidad tiene que estar de 95% a 100%. Así como es conocido como el quinto signo vital por sus ventajas también tiene desventajas como cuando se presenta hipotensión arterial sistólica cuando esta está por debajo de los 80mmHg, ni en hipoxemia grave por debajo del 75%, y no presenta el estado ventilatorio del paciente.
Y la capnografía al final de la exhalación tiene que dar valores de 35 a 45mmHg, da datos importantes del estado ventilatorio del paciente y su perfusión. Otros aspectos de la capnografía son cuantitativos (mide el CO2 en la exhalación en cantidad y tiempo) y cualitativos (estado ventilatorio, solo detecta la presencia de CO2). La interpretación de la capnografía refleja cambios en:

• Ventilación.
• Difusión: Intercambio de gases entre el alveolo y la circulación pulmonar.
• Perfusión: Circulación de la sangre.

La onda de capnografia ayuda al personal de cuidados criticos no solo a medir el CO2 al final de la exhalacion, tambien muestra una onda que ayuda a valorar la ventilacion del paciente, estas son: 

Después de haber revisado sobre la oxigenación, capnografía y sus valores normales y cambios de cada uno, viene la pregunta de cómo manejar la vía aérea cuando esta está comprometida en la oxigenación y la ventilación. Aquí es donde empieza el uso, de maniobras básicas y avanzadas y de dispositivos para mantener una vía aérea permeable y permitir una buena oxigenación. Siempre al llegar a la escena se empieza por valorar la vía aérea si es un paciente de trauma, sujetar cabeza, si es paciente clínico valorar si esta conciencia. Como habilidades esenciales entra el mantener abierta la vía aérea y los dispositivos supraglóticos. El manejo de la vía aérea puede representar un rato, pero en la mayoría de los pacientes los procedimientos básicos pueden ser suficientes inicialmente, y con frecuencia son todo lo que se requiere para mantener una oxigenación adecuada, esto se pude hacer mediante:

• Despeja manual de la vía aérea: como retirar cuerpos extraños, pinzas de sangre etc.
• Maniobras manuales: puede ser la conocida CAMA (cabeza atrás mentón arriba), tracción mandibular.
• Succión: una parte importante para mantener una vía aérea permeable es proveer succión. La complicación más frecuente de la succión es que al hacerlo por periodo prolongados se producirá una baja concentración de oxígeno en la sangre (hipoxemia), lo que puede manifestarse como una alteración cardiaca. La preoxigenación del paciente mediante oxigeno suplementario ayudara a prevenir la hipoxemia, y tomar en cuenta que se puede dar una sobre estimulación del nervio vago el cual puede provocar bradicardia grave e hipotensión.
• Dispositivos básicos:

Bolsa válvula mascarilla (BVM): consiste de una bolsa autoinflable y un dispositivo de no reinspiración, puede ser utilizado con dispositivos supraglóticos o avanzados como tubo endotraqueal, mascarilla laríngea, etc. Pueden proporcionar una concentración de O2 de 90 a 100%.

Cánula orofaringea: controla y mantiene la vía aérea permeable, mas NO la protege. Está contraindicado en pacientes conscientes o semiconscientes. Se mide desde la comisura labial al lóbulo de la oreja.

Cánula nasofaríngea: es un tubo que se inserta a través de una de las fosas nasales. Mantiene la vía aérea permeable pero NO la protege, viene en tamaños específicos, y puede tener como complicación un sangrado por la inserción. Es medida desde la narina al lóbulo de la oreja.

Por otro lado, se encuentran los dispositivos avanzados de vía aérea y maniobras avanzadas, que en general son los que sirven para dar una muy buena oxigenación y ventilación al paciente en estado crítico y estos son:

• Dispositivos extraglóticos (supraglóticos): sirven como alternativa del tubo endotraqueal, tienen la ventaja de que pueden insertarse a ciegas o con entrenamiento mínimo, y sirven como conducto para facilitar la intubación endotraqueal. La primera ventaja de los dispositivos supraglóticos es que pueden ser insertados independientemente de la posición del paciente, lo cual puede ser especialmente importante en pacientes traumatizados con dificultad para su acceso y rescate o con una fuerte sospecha de lesión cervical.

Mascarilla laríngea: son de un solo uso, inserción a ciegas. Hay varios tipos de mascarillas laríngeas que son:

Mascarilla laríngea de un solo uso

Mascarilla laríngea flexible

Mascarilla laríngea proseal (con tubo de drenaje para insertar sonda gástrica)

Mascarilla laríngea Supreme (es rígida y con curvatura anatómica para su inserción)

Mascarilla laríngea Fastrack o Intubator Lanryngeal Mask Airway (es más larga y facilita la intubación a ciegas).

CobraPLA: viene en diferentes tamaños, permite la inserción del tubo endotraqueal.

Cookgas: la más conocida “Air Q” desechable, permite la intubación endotraqueal a ciegas.

King LT y combitubo: ambos diseñados para ser pasados por la laringe y la glotis, inserción a ciegas al esófago, un balón sella la hipofaringe y el otro el esófago., como contraindicaciones es cuando el paciente está consiente con reflejo nauseoso intacto, paciente con enfermedad del esófago, OVACE (obstrucción de la vía aérea con cuerpo extraño).

• Intubación: la intubación endotraqueal es conocida como via aérea definitiva. Las cinco consideraciones para intubar exitosamente al paciente son:

Realización por un proveedor de cuidados médicos experimentado.

Ausencia de tono musculas (parálisis).

Posicionamiento optimo del paciente.

Tipo de hoja.

Tamaño de hoja.

En intubación no exitosa se reoxigena si SpO2 <90% y evaluar las causas del intento fallido. La intubación está indicada si el paciente no puede mantener una adecuada ventilación y oxigenación con la administración de oxigeno suplementario. Dentro de la intubación se encuentra la intubación retrograda, la intubación a ciegas, la intubación digital traqueal y la intubación cara a cara y la secuencia rápida de intubación SRI que implica farmacoterapia. Los pasos para la SRI son las conocidas las siete “P”:

1. Preparación
2. Preoxigenación
3. Premedicación
4. Parálisis con inducción
5. Posicionamiento del paciente
6. Posicionamiento del tubo
7. Postintubación (manejo)

Hay que tomar en cuenta que es imperativo que antes de realizar una intubación endotraqueal se haga una evaluación de la dificultad de llevarla a cabo, para esto existe la nomenclatura LEMON que nos ayudara con la valoración de la vía aérea. Y siempre antes de intubar tener un plan A, B y C.

L Look: mirar o evaluación externa.

E Evaluar: la técnica 3-3-2.

M Mallampati: La hipofaringe debe visualizarse de manera adecuada.

O Obstrucción

N Neck movility

• Manejo quirúrgico de la vía aérea: existen dos métodos la cricotiroidotomía con aguja y la que es sin aguja. Esta indicado en no puedo ventilar, no puedo oxigenar.
• Ventilación trans traqueal percutánea con aguja: particularmente en pacientes pediátricos, excelente método para oxigenar, pero no para eliminar el CO2, NO se puede utilizar más de 30-45min. Si no existe OVACE, se podría mantener la permeabilidad con de la vía aérea con métodos básicos como cánula orofaringea o nasofaríngea con intención de permitir la salida del CO2 y que no se acumule.

Por último, se encuentran los algoritmos que el personal de cuidados critico debe tener en cuenta a la hora del manejo avanzado de la vía aérea. Estos son:

Algoritmo de la vía aérea crush.

Algoritmo de la vía aérea difícil.

Algoritmo de la vía aérea fallida.

CONCLUSION

Siempre como personal de emergencias médicas y de cuidados críticos, hay que estar actualizado de los diferentes dispositivos de manejo de la vía aérea desde los más básicos a los avanzados. Hay que saber dependiendo del paciente, cuales son los riesgos y los beneficios para el mismo de usar los diferentes dispositivos y como estos ayudan a proporcionar una mejor ventilación y oxigenación al paciente. Como persona de emergencias médicas, siempre hay que tomar en cuenta el ambiente, la escena, el tipo de paciente, el tipo de patología y la dificultad del manejo de la vía aérea para esto uno tiene que estar preparado y experimentado.  

Bibliografía

Collado, A. T. (23 de Enero de 2015). La Ciencia es Fácil. Obtenido de https://lacienciaesfacil.com/2015/01/23/amores-que-matan-la-hemoglobina-y-el-monoxido-de-carbono/

Frerk, C. (10 de Noviembre de 2015). British Journal of Anaesthesia . Obtenido de https://academic.oup.com/bja/article/115/6/827/241440

Muñoz, L. B. (2013). Zonates. Obtenido de http://media.zonates.com/02-01/PDF/7-Capnografia.pdf

National Association of Emergency Medical Technicians. (2018). Prehospital Trauma Life Support. En PHTLS, Vía aérea y Ventilación (págs. 164-192). Burlington: Jones and Bartlett Learning.

Tomado de las clases del DAMTCC