Emergencias Neurológicas

DIPLOMADO DE AEROMEDICINA Y TRANSPORTE DE CUIDADO CRITICO

V GENERACIÓN

Emergencias Neurológicas

Tutor: Jaime Chafren Hinojosa

Estudiante: Rebeca Tillería Durango

INTRODUCCION

El manejo del sistema nervioso es más específico y complejo. Siempre hay que saber la anatomía y fisiología del sistema nervioso para poder evaluarlo y elegir el mejor manejo y tratamiento del paciente. Es importante saber que todos los pacientes son diferentes y que el nivel de apariencia deprimida puede ser el estado natural de un paciente mientras que en otro no.

DESARROLLO

Anatomía y fisiología

El sistema nervioso se divide en central y periférico. El SNC consta del encéfalo y la médula espinal. El sistema nervioso periférico está constituido por los pares craneales, los nervios periféricos y ganglios autónomos. Así mismo el SNC se divide en autónomo (simpático y parasimpático) y en somático.

El cerebro y la médula espinal

El cerebro representa solo 2% del peso corporal, pero define quienes somos. Miles de millones de neuronas nos permiten interactuar son el mundo a nuestro alrededor, regular nuestros pensamientos y conducta, determinar nuestra inteligencia y temperamento, hacer posible que percibamos placer y dolor, moldear nuestras personalidades y almacenar una vida de memorias. El sistema nervioso central (SNC), el cual consiste en el cerebro y la médula espinal, representa 98% de todos los tejidos neuronales en el cuerpo. El cerebro está compuesto de tejido nervioso (llamado materia blanca o materia gris, según localización o función) y ocupa aproximadamente 80% de la bóveda craneal y esta acolchonado por el líquido cefalorraquídeo (LCR). El LCR es un líquido transparente, un poco amarillento, que actúa como un amortiguador de shock para el cerebro. Está compuesto sobre todo de agua, pero también contiene proteínas, sale y glucosa. También se encuentra la barrera hematoencefálica que es una red de células conectadas a los vasos sanguíneos y por otro lado a los somas de las neuronas, esta barrera regula el transporte de nutrientes, iones, agua, drogas y desechos y protege contra virus bacterias, etc.

Otra protección adicional que tiene el cerebro y la médula espinal son las llamadas meninges:

Por otro lado, el cerebro también tiene que estar irrigado para su funcionamiento y tiene que estar bien perfundido. El cerebro requiere un suministro de oxígeno y glucosa constante para funcionar de forma apropiada y no tiene ninguna capacidad de almacenamiento.

El flujo sanguíneo cerebral es afectado por el nivel en suero de CO₂. La hipocapnia (como con la hiperventilación) causa vasoconstricción cerebral, lo que lleva a la diminución de la perfusión y también de la tensión intracraneal debido a la reducción del total de sangre intracraneal. De forma alternativa, la hipercapnia causa vasodilatación, por eso el monitoreo de la ETCO₂ es importante.

Partes del encéfalo

El cerebro: está compuesto en general por la corteza y la subcorteza. La corteza es también llamada como la materia gris, es la parte más funcional del cerebro. Se divide en 2 hemisferios (izquierdo y derecho) y el cerebro esta subdividido en lóbulos que tienen el nombre de la parte del cráneo en la que se encuentran.

Diencéfalo: se encuentra cerca del centro del cerebro y está conformado por:

Tálamo: compuesto de materia gris, regula los estímulos sensitivos que van a la corteza, pasan todos los estímulos menos el olfatorio.

Hipotálamo: regula la homeostasis y es la encargada de la estimulación de la glándula pituitaria, conecta a los sistemas nerviosos simpáticos y parasimpáticos.

Subtálamo: relacionado con el movimiento.

Epitálamo: relacionado con el sueño, crecimiento y desarrollo sexual.

Cerebelo: está arriba del tronco encefálico y posterior al cerebro. Coordina el movimiento, balance y postura.

Tallo cerebral o tronco encefálico: conecta la médula espinal y el cerebro y se divide en:

Mesencéfalo: involucrado con la regulación de la visión, la audición y el movimiento corporal, se encuentra el sistema de activación reticular ascendente (SARA).

Protuberancia: es donde se cruzan los nervios se divide en centro apneústico (responsable de estimular y producir respiraciones sostenidas) y el centro neumotoráxico (antagoniza el centro apneústico inhibiendo la inspiración).

Médula oblonga o bulbo raquídeo: controla las funciones fisiológicas básicas como la respiración y el ritmo cardiaco y otras funciones involuntarias.

Columna vertebral y médula espinal

La columna vertebral consta de un juego de vertebras unidas y es la que lleva dentro a la médula espinal. Está conformada por siete vértebras cervicales, 12 vertebras torácicas, cinco vértebras lumbares y nueve vertebras sacrococcígeas. Por otro lado, la médula espinal está compuesta por materia gris (parte central) que tiene una forma de mariposa en donde la parte posterior es sensitiva aferente y la parte anterior es motora eferente. La parte externa está formada por los axones de terminaciones nerviosas. Y también dentro de esta sección se encuentran los nervios espinales que son la red de nervios llamados dermatomas.

Una vez entendida y estudiada la anatomía y fisiología del sistema nervioso y sus respectivas divisiones se puede valorar al paciente:

Examen físico: se incluye la molestia principal, valoración de los ABCs, valoración de las cuatro esferas (espacio, tiempo, persona y acontecimiento), patrón respiratorio, evaluación secundaria donde se aplican las nemotecnias (AEIOU, TIPS, SAMPLER, OPQRST-I, monitorización continua de la vía aérea y toma de signos vitales) y por último la exploración enfocada al sistema nervioso:

• Nivel de conciencia
• Evaluación de la función del lenguaje
• Evaluación de los nervios craneales
• Evaluación de la función motora
• Evaluación de la función sensitiva: valoración de los dermatomas
• Evaluación de las meninges buscando signos meníngeos (Brudzinski, Kernig)

LESIONES

Lesiones cerebrales: se dividen en primarias y secundarias y estas últimas se dividen en intracraneales y extracraneales. A demás puede haber lesiones en cuero cabelludo, lesiones en cráneo, lesiones faciales (Le Fort I, II y III). Dentro de las lesiones cerebrales se encuentran:

Lesiones focales:

• Penetrantes
• Contusión
• Laceraciones
• Hemorragia epidural y subdural
• Hematomas
• Hemorragia subaracnoidea

Lesiones difusas:

Conmoción o concusión cerebral donde se ven afectadas algunas funciones cerebrales como el habla, memoria, conciencia, afasia, etc. Una lesión axonal difusa (DAI) es una lesión cerebral traumática que se produce en un área profunda del cerebro que no se puede apreciar en las imágenes diagnósticas, suele ser debido a fuerzas de aceleración y desaceleración muy rápidas.  

Evento vascular cerebral o stroke

Es una lesión cerebral que ocurre cuando el flujo sanguíneo al cerebro es obstruido o interrumpido, causando que las células cerebrales mueran. Cuando los déficits se resuelven por completo, el evento se lo conoce como isquemia cerebral transitorio (ICT.) Los eventos cerebrovasculares se clasifican en isquémico o hemorrágico. En un ECV isquémico ocurre cuando un trombo o embolo obstruye un vaso sanguíneo, disminuyendo el flujo de sangre al cerebro. Por otro lado, un ECV hemorrágico es cuando un vaso sanguíneo enfermo o dañado se rompe. Existe un ECV isquémico global que es el resultado de la hipotensión severa o PCR con una caída en el FSC en todas las áreas de cerebro.

Fisiología de la PIC y la relación con el flujo sanguíneo cerebral (FSC): el flujo o la presión normal de la PIC debe estar entre 0-15mmHg, cuando hay una hipertensión intracraneal o aumento de la PIC está subirá a >20mmHg en donde está contraindicada hacer una punción lumbar. El flujo sanguíneo y la PIC tiene una relación ya que en un aumento de la PA también habrá un aumento de la PIC y el flujo cerebral tiene que estar entre 60-150mmHg y esto se puede calcular mediante la fórmula PAM-PIC=FSC (60-150mmHg). En el cerebro si hay hipercapnia (aumento del CO₂) habrá una vasodilatación y aumento de la PIC, por el contrario, si hay hipocapnia y un aumento del O₂ habrá vasoconstricción e isquemia, por eso si un paciente tiene signos de aumento de la PIC lo ideal sería mantener una PAM entre 90-110mmHg.

Manifestaciones clínicas de aumento de la PIC:

• Pupilas
• Deterior del ECG <9 y bajando
• Triada de Cushing: HTA, bradicardia, cambios respiratorios (Chayne-stoke)
• Contraindicaciones para el monitoreo de la PIC ya que los procedimientos son invasivos:
• Infección del SNC
• Defectos de la coagulación
• Infección del cuero cabelludo
• Cambio grave en la línea media que produce desplazamiento ventricular
• Edema cerebral que causa colapso ventricular

Lesiones medulares: incluye el síndrome medular anterior (resultado de la presencia de fragmentos óseos o de la presión ejercida sobre las arterias espinales), síndrome medular central (aparece habitualmente en la hiperextensión de la zona cervical) y el síndrome de Brown-Séquard (se debe a una lesión que produce una hemisección de la medula que solo afecta a una de sus mitades).

Consideraciones de transporte:

• Monitorización siempre (escalas frecuentes).
• Equipo necesario.
• Equipo para solución de problemas (bomba de infusión, monitoreo de la PIC, monitoreo de la función cerebral con un electroencefalograma).
• Los principales riesgos son hipoxia e hipotensión.
• Prioridad en ABCs.
• Si hay un paciente con TCE cerrada tiene un aumento de la PIC y no hay TAC considerar pedirla antes del traslado por riesgo a neumoencéfalo.
• Los pacientes sedados deberían ir tapados los oídos y ojos.

Consideraciones de vuelo:

• De ser posible hacerlo en bajas alturas.
• Si se tiene, monitoreo para controlar el inflado del TET.
• Presión 15-22mmHg para TET o 20-30cm³(<15 promueve fugas y >22 promueve isquemia a nivel de tráquea).
• Tomar en cuenta todos los globos y bolsas por ley de gases.
• Si el paciente tiene drenaje, se monitoriza la PIC, debe mantenerse a menos de 20cmH₂O y preguntar al doctor si hay como llevarlo por aire.
• Se debería evitar el traslado aéreo a pacientes con TCE severo con riesgo de neumoencéfalo. Si se lo traslada y hay datos de herniación, hablar con el piloto por si hay la posibilidad de disminuir la altura.

BIBLIOGRAFIA

NAEMT. (2012). PHTLS. ELSEVIER.

NAEMT. (2017). AMLS. Jones & Bartlett Learning.

Tomado de las clases de Emergencias Neurológicas de TPCC.

Trauma

DIPLOMADO DE AEROMEDICINA Y TRANSPORTE DE CUIDADO CRITICO

V GENERACIÓN

Trauma

Tutor: Jaime Chafren Hinojosa

Estudiante: Rebeca Tillería Durango

INTRODUCCION

En los pacientes de trauma, siempre hay que tener cuidados específicos empezando por el mecanismo de lesión, que es una de las cosas más importantes ya que dependiendo de este se podrá tener una idea de las heridas que el paciente puede tener. Es importante también conocer muy bien el tipo de hospitales especializados que hay en el país o región que uno trabaja ya que de acuerdo a las lesiones del paciente lo ideal sería trasladarlo al centro específico para que reciba el tratamiento definitivo que, como se conoce, es cirugía.

DESARROLLO

Para poder definir o analizar el mecanismo de lesión, se debe conocer como base lo que es la energía cinética, energía potencial y las leyes de Newton, estas son:

Energía cinética: es la energía que posee un cuerpo/objeto debido al movimiento, depende de la masa y velocidad del cuerpo/objeto, lo cual mediante la fórmula demuestra que, cuando se aumenta la velocidad, aumenta la energía.

Energía potencial: es la energía que tiene un cuerpo situado a una determinada altura sobre el suelo.

Primera Ley de Newton: dice que un cuerpo en reposo permanecerá en reposo y que un cuerpo en movimiento permanecerá en movimiento a menos que sobre ellos actúe una fuerza externa.

Segunda Ley de Newton: la energía no se crea ni se destruye, solo se transforma, como ejemplo en un choque, el automóvil no se destruye solo transforma esa energía a la deformación del automóvil, pasajeros y objeto contra el que chocó.

Tercera Ley de Newton: conocida como la ley de la acción y reacción, quiere decir que para cada acción existirá una reacción como en el ejemplo anterior, si un automóvil ejerce una fuerza de choque contra un poste, el poste ejercerá la misma fuerza al automóvil y esto se verá que el automóvil de deforma.

En trauma se habla de tres o dos impactos que ocurren sea en un accidente de automotor o caída respectivamente, el primer impacto llega a ser el que tiene el automóvil contra un poste, u otro automóvil o una pared, el segundo impacto es el de el pasajero o pasajeros contra el interior del vehículo o en caso de una caída sería de la persona contra el suelo, y por ultimo, de los órganos del paciente contra las paredes internas del cuerpo, y es donde también se lesionan los órganos.

Existen dos tipos de trauma:

Lesiones contusas

Lesiones penetrantes

A parte se encuentran las lesiones por desaceleración, por fuerza externa y lesiones por explosión.

LESIONES CONTUSAS

En este tipo de lesiones, el objeto entra en contacto con el cuerpo, pero no penetra la piel. Existen tres factores al valorar a un paciente de trauma con lesión contusa, estos factores ayudan a valorar al paciente con sus posibles lesiones ya que al ver la deformidad del automóvil o ver en qué tipo de estructura cayo el paciente dependerá de por donde se empieza a valorar al paciente o que se deberá de tomar más en cuenta:

• Dirección del impacto, donde se pueden encontrar dos fuerzas: cizallamiento y compresión.
• Daños externos en el vehículo
• Daños internos

Las lesiones por trauma contuso incluyen:

• Accidentes de tráfico o vehículos a motor que estos a su vez se dividen en cinco tipos de impactos: impacto frontal (trayectoria hacia arriba y por arriba, trayectoria hacia abajo y por abajo), impacto posterior, impacto lateral, impacto por rotación y vueltas en campana.
• Accidentes de motocicleta que incluye impacto frontal, impacto angular, impacto con lanzamiento.
• Lesiones de peatones
• Caídas
• Lesiones deportivas

LESIONES PENETRANTES

Estas lesiones se dan cuando el objeto entra en contacto con el cuerpo, pero en este caso, el objeto si penetra la piel. En estas lesiones la energía del movimiento de la bala o arma blanca se transforma en una energía que aplasta las células y las separa creando una cavitación de la trayectoria de la bala o arma blanca. Dependen del tipo de arma o bala que se usó para crear la lesión, hay armas de baja energía (que se manejan con la mano como cuchillos), armas de media y alta energía (armas de fuego).

LESIONES POR PARTES ANATOMICAS

Traumas en cráneo y encéfalo (TCE): el TCE se puede dividir en dos categorías, primarios y secundarios.

Primarios: son los traumatismos directos del encéfalo y las lesiones vasculares asociadas que se producen en el momento de la agresión inicial. Dentro de este grupo estas las contusiones, las hemorragias, las laceraciones y otras lesiones mecánicas directas del encéfalo, su vasculatura y sus membranas.

Secundarios: son los procesos lesivos que se generan tras la lesión primaria. En el momento de la lesión se inician procesos fisiopatológicos que continúan lesionando al encéfalo durante horas, días y semanas posteriores a la agresión inicial. El objetivo primerio del tratamiento es identificar, limitar o detener estos mecanismos de lesión secundarios.

Causas intracraneales:

Efecto de masa y herniación

Síndromes de herniación clínicos

Isquemia y herniación

Edema cerebral

Hematomas intracraneales (hematoma epidural, hematoma subdural contusiones cerebrales, hemorragia subaracnoidea)

Hipertensión intracraneal (aumento de la PIC)

Causas extracraneales:

Hipotensión

Hipoxia

Anemia

Hipocapnia e hipercapnia

Hipoglicemia e hiperglicemia

Convulsiones

Trauma de la columna vertebral: incluye solo lesiones de la parte ósea, las vértebras.

Rotación

Flexión

Rotación con flexión

Extensión

Compresión

Trauma de la médula espinal: como se sabe la médula es una prolongación del cerebro que inicia en el bulbo raquídeo, está rodeada del LCR. La medula espinal está formada por materia gris y materia blanca. También se incluyen los dermatomas que son zonas sensitivas que ayudan a determinar la altura de la lesión en la medula espinal.

• Síndrome medular anterior: es el resultado de la presencia de fragmentos óseos o de una presión ejercida sobre las arterias espinales.
• Síndrome medular central: aparece habitualmente con la hiperextensión de la zona cervical.
• Síndrome de Brown-Séquard: se debe a una lesión que produce una hemisección de la médula que solo afecta a una de sus mitades.  

Lesiones de cabeza:

Cuero cabelludo: el cuero cabelludo está constituido por múltiples capas de tejido y está muy vascularizado, puede tener laceraciones pequeñas con sangrado significante o se puede desgarrar una zona extensa del cráneo y conducir a un shock hipovolémico.

Fracturas de cráneo: pueden deberse a traumatismo cerrado o penetrante, estas pueden ser:

• Las fracturas craneales lineales: son las más frecuentes. Esto sucede cuando hay una rotura en el hueso, pero este no se mueve.
• Las fracturas de cráneo con hundimiento: se pueden producir cuando parte del hueso se rompe y se mete hacia dentro del cerebro.
• La fractura de cráneo diastática: es una rotura en las suturas (las uniones entre los huesos de la cabeza) que ensancha el espacio entre las suturas.
• Las fracturas de cráneo basilares: el tipo más grave, implica la rotura de los huesos cerca de la base del cráneo, incluidos los huesos alrededor de las orejas, los ojos y la cavidad nasal.

Lesiones faciales: pueden ir desde traumatismos menores de tejido blandos a lesiones graves con compromiso de la vía aérea y shock hipovolémico. La vía aérea puede quedar comprometida por cambios estructurales secundarios al traumatismo o por la presencia de líquidos u otros objetos dentro de la vía aérea. La sangre y los coágulos pueden deteriorar la permeabilidad de la vía aérea.

Traumatismos oculares: las lesiones de las estructuras de la órbita y del ojo no son inusuales y suelen deberse a traumatismos directos en la cara de manera intencionada (agresiones) o no intencionada. Pueden ser laceraciones palpebrales, abrasión corneal, hemorragia subconjuntival, hifema (sangre en la cámara anterior del globo ocular), globo ocular abierto, desprendimiento de la retina por trauma, avulsión ocular.

Lesiones del oído: pueden ser lesiones al oído externo, ruptura de la membrana timpánica.

Fracturas nasales: las fracturas de los huesos propios de la nariz representan la fractura más frecuente en la cara, los signos son equimosis, edema, deformidad nasal, tumefacción y epistaxis. A la palpación puede apreciarse crepitación.

Fracturas de la línea media facial: se clasifica en:

• Le Fort I: separación horizontal del maxilar respecto del suelo de la nariz.
• Le Fort II o fractura piramidal: incluye a los maxilares derecho e izquierdo, la parte medial del suelo orbitario y los huesos nasales.
• Le Fort III: afectan a los huesos faciales, que se separan del cráneo (separación craneofacial).

Cuando existen este tipo de lesiones se tienen que valorar, si el tiempo lo permite o antes del traslado aeromédico, los pares craneales, recordando que irriga y que parte de la cara hace su función y como se evalúa cada par craneal.

Lesiones en cuello:

Lesiones laringo-traqueales

Lesiones de la tiroides

Lesiones vasculares del cuello

Lesiones en tórax: los dos componentes de la fisiología torácica con más probabilidad son afectados por estas lesiones son la respiración y la circulación.

Fracturas costales

Volet costal (tórax inestable)

Contusión pulmonar

Neumotórax: quiere decir aire en la cavidad pleural. Se divide en:

• Neumotórax simple: asociado con lesiones contusas en tórax.
• Neumotórax abierto: entrada de aire al espacio pleural por una herida abierta al tórax.
• Neumotórax a tensión: donde la presión intratoráxica aumenta, hay compromiso ventilatorio y disminuye el retorno venoso al corazón y habrá una disminución en el gasto cardiaco. Por ultimo desplazara las estructuras del mediastino al lado contrario.

Hemotórax: quiere decir que habrá sangre en el espacio pleural, puede causar shock hipovolémico, altera la función pulmonar, puede ser causado por un trauma penetrante y contuso.

Traumatismos cardiacos cerrados: causados por un aplastamiento en la parte anterior del tórax, sobre todo en una desaceleración en un impacto violento:

• Contusión cardiaca
• Rotura valvular
• Rotura cardiaca cerrada
• Taponamiento cardiaco o pericárdico: exceso de sangre o fluido en el saco pericárdico, es una amenaza para la vida.
• Conmoción cardiaca: se da por un golpe en la parte anterior del tórax, da lugar a una parada cardiaca súbita.
• Disección de la aorta: ruptura de la aorta, del ligamento arterioso.
• Disrupción o rotura traqueobronquial
• Ruptura del diafragma
• Asfixia traumática: por una lesión aplastante súbita y severa en tórax o abdomen.

Lesiones o trauma abdominal: hay que entender que el trauma abdominal es difícil de reconocer por ende necesita más cuidado y un mejor manejo para prevenir la muerte del paciente. Puede haber hemorragias graves y daño de órganos severos. En la evaluación del paciente antes de un traslado hay que inspeccionar, auscultar y palpar, saber los diferentes signos abdominales y que refiere cada uno de estos. Revisar por anatomía, entendiendo que en el abdomen hay órganos huecos y órganos sólidos, tomar en cuenta que hay vasos importantes como la aorta descendente, vena cava inferior, arteria renal, arteria mesentérica, arteria iliaca.

Trauma pélvico: las fracturas de pelvis pueden ser leves o severas asociadas a una hemorragia externa e interna masiva. Las fracturas de pelvis son:

• Fracturas de rama
• Fracturas acetabulares
• Fracturas del anillo pélvico: esta se divide en fracturas por compresión lateral, fracturas por compresión anteroposterior y fracturas verticales por cizallamiento.

TRIAGE START

TRIAGE JUMP

Sistemas de evaluación en trauma

Existen diferentes sistemas o escalas que ayudan al personal de la prehospitalaria para valorar al paciente, ver su estado, si hay o no un mejoramiento o si el paciente empeora durante la evaluación y traslado. Las diferentes escalas no siempre son un diagnóstico, sino más bien una herramienta para ir descartando los diagnósticos diferenciales. Estas son:

Escala de Coma de Glasgow

Escala de trauma revisado

Escala de índice de severidad de lesiones (ISS por sus siglas en inglés)

Los diferentes estudios diagnostico ayudan al PCC a revisar internamente que está pasando en el paciente, por ejemplo, si hay huesos rotos, que tipo de fractura y severidad tienen, si hay sangre o liquido en cavidades donde no debería, etc., pero hay que tener en cuenta que no siempre se necesitan todos los estudios o hay pacientes que no necesitan tantos estudios diagnósticos para su tratamiento, estas son:

• Rayos x
• Tomografía computarizada
• Resonancia magnética
• FAST por sus siglas en inglés (Focus Abdominal Sonography in Trauma)
• Monitorización de presión intrabdominal, solo de traslado de hospital a hospital

CONCLUSION

En trauma siempre se tiene que empezar valorando la escena, viendo qué tipo de incidente fue por el que la unidad fue despachada, cuantos pacientes están involucrados y si se necesita más recursos. Al valorar la paciente y tratar las lesiones obvias siempre se recomienda trasladar al paciente a un centro de salud de acuerdo a las lesiones, ya que, en trauma, el tratamiento definitivo es cirugía. Conocer la anatomía y fisiología es de suma importancia ya que ayuda a valorar de mejor manera al paciente y dar el tratamiento adecuado en la escena o transporte.

BIBLIOGRAFIA

Intermountain Healthcare, Primary Children’s Hospital. (Octubre de 2017). Intermountain Healthcare. Obtenido de https://intermountainhealthcare.org/ext/Dcmnt?ncid=521090064

NAEMT. (2012). PTHLS (Séptima Edicion ed.). ELSEVIER.

Tomado de las clases de trauma de TPCC.

Reanimación, Shock y Productos Sanguíneos

DIPLOMADO DE AEROMEDICINA Y TRANSPORTE DE CUIDADO CRITICO

V GENERACIÓN

Reanimación, Shock y Productos Sanguíneos

Tutor: Jaime Chafren Hinojosa

Estudiante: Rebeca Tillería Durango

INTRODUCCION

El shock es un estado progresivo de la hipoperfusión celular en el cual hay oxigeno insuficiente para satisfacer las demandas de tejidos, el cual resulta en producción de energía inadecuada para realizar actividades. Lo que quiere decir que la célula no mantiene su homeostasis. El shock es un mecanismo usado por el cuero cuando esta estresado y ya no es capaz de compensar o satisfacer las demandas metabólicas. La respuesta del shock se usa para mantener la presión arterial sistólica y la perfusión cerebral durante momentos de estrés fisiológico. Los signos iniciales de shock pueden ser sutiles y la progresión de este engañosa. Si no se trata de inmediato, el shock dañara los órganos vitales del cuerpo y llevara a la muerte.

DESARROLLO

Respiración celular: la respiración celular son los procesos por el cual se obtiene energía. Existen tres procesos en los cuales se producen energía tomando en cuenta que los sustratos para la producción de energía son el oxígeno y la glucosa:

Glicolisis: Se produce en un ambiente aerobio (en presencia del oxígeno) y ambiente anaerobio (sin oxígeno). Se produce en el citoplasma. La generación de piruvato que pasará al ciclo de Krebs en la mitocondria, como parte de la respiración aeróbica. En otras palabras, es el proceso por el cual la glucosa se rompe en 2 piruvatos (2 moléculas de ATP). Un piruvato en ambiente anaerobio (sin oxígeno) se transforma en lactato (ácido láctico) lo cual produce hipoperfusión. Y el otro piruvato se transforma en Acetil-Coenzima a (ACoA) en el ciclo de Krebs.

Ciclo de Krebs: Ocurre en la mitocondria en un entorno aerobio y se produce el ATP (energía).

Cadena de transporte de electrones: ocurre de igual manera en la mitocondria. Donde estos transportadores de electrones se encuentran en la membrana interna mitocondrial y mediante alguna serie de reacciones químicas producen ATP.  

Metabolismo aerobio: Las mitocondrias utilizan glucosa, aminoácidos y ácidos grasos combinados con oxígeno y ADP para producir: ATP, CO₂, H₂O, y calor.

Metabolismo anaerobio: Es la vía alternativa, no es muy conveniente donde el ácido pirúvico concluye con la formación de ácido láctico y produce menos resultados de ATP o de “baja calidad”.

Microcirculación: en la homeostasis se requiere un suministro de oxígeno suficiente para las demandas celulares del cuerpo. El corazón es el que manda la sangre con oxígeno, y por último la hemoglobina adherida al oxígeno, lo suelta en los capilares donde este se libera y hacia las células a cambio de desechos celulares.

Después de entender esa parte fisiológica de la demanda y suministro de oxígeno y cómo funciona la célula en ambiente aeróbico y anaeróbico, se puede definir al shock como un desequilibrio entre el aporte y la demanda de oxígeno, un aporte inadecuado de oxígeno para mantener el metabolismo aerobio y que si no se cumple habrá hipoxia celular, dicho esto en pocas palabras el shock es un estado de hipoperfusión sistémica.

Antes de entrar a los diferentes tipos de shock se verán algunos conceptos para entender los diferentes tipos de shock y donde se da el desequilibrio:

Gasto cardíaco (GC): es igual a la frecuencia cardíaca por volumen sistólico.

El volumen sistólico (VS): depende de la precarga, postcarga y contractilidad.

La saturación arterial (SaO₂): es el porcentaje de hemoglobina saturada con oxígeno.

El contenido arterial de oxigeno (CaO₂): es la hemoglobina por la SaO₂. Sabiendo que la capacidad de la hemoglobina para transportar oxigeno es de: 1.31-1.39g de oxigeno por cada gramo de Hb.

Aporte de oxígeno (DO₂): es como está circulando el oxígeno a través del cuerpo.

Consumo de oxígeno (VO₂): es lo que se extrae de la célula. Ayuda a saber si las células están o no usando ese oxígeno.

ESTADO O PROGRESION DEL SHOCK

Existen 4 etapas del shock:

Etapa inicial (puede durar muy poco tiempo en casos graves):

• Inicialmente en la circulación microvascular.
• La hipoxia se desarrolla.
• Se puede observar una mínima elevación del lactato.
• La célula no puede mantener la homeostasis.

Etapa compensatoria o shock compensado:

• Etapa más temprana del shock.
• El cuerpo usa mecanismos químicos, liberados por el sistema nervioso autónomo como un equilibrio dinámico.
• Hay una disminución en el GC por la perdida de volumen, el cual lleva a una disminución del retorno venoso, el cual lleva a una disminución en la eyección ventricular y esto lleva a una disminución del GC.
• La disminución del GC se compensa elevando la FC, la cual es estimulada por los barorreceptores periféricos (estimulación del sistema nervioso simpático) lo que causa vasoconstricción y esto disminuye la PA, esta disminución de la PA hace que el paciente se vea un poco pálido.
• Como hay vasoconstricción, hay una disminución de la circulación hacia el riñón y el aparato digestivo, se considera retirar los líquidos para que aumente la PA.
• Hay diaforesis por la estimulación de adrenalina por las glándulas suprarrenales.
• El sistema incrementa la frecuencia y la profundidad de las respiraciones para ayudar al cuerpo a traer más O₂ y eliminar el CO₂.
• En esta etapa de shock el cuerpo intenta mantener un equilibrio acido-base al crear alcalosis respiratoria para contrarrestar acidosis metabólica.

Etapa descompensada o shock descompensado:

• Cuando los mecanismos compensatorios normales, la liberación o respuesta adrenérgica fallan en mantener una adecuada perfusión.
• Se termina la producción de hormonas adrenalina y noradrenalina.
• Decaen los signos vitales. El GC cae de forma dramática, llevando a mas reducciones en la tensión arterial y función cardiaca. Cuando el GC cae las arteriolas que perfunden (aferentes) los capilares de los riñones se dilatan y las arteriolas que salen (eferentes) de los capilares glomerulares se contraen, esto permite la perfusión de los riñones y cuando la PA cae y este proceso no puede mantenerse y la perfusión de los riñones se ve severamente comprometida.
• Requiere reanimación temprana de fluidos y soporte con vasopresores.

Etapa refractaria o shock irreversible y terminal:

• Fracaso de los mecanismos compensatorios.

• La PA anormalmente baja.
• Se observan reducciones amenazantes en el gasto cardiaco, tensión arterial y perfusión tisular.
• Se produce falla orgánica múltiple.
• La tasa de mortalidad de acerca al 100%.

SINDROME DE DISFUNCION ORGANICA MULTIPLE

Es una respuesta inflamatoria no controlada que puede poner en marcha una disfunción progresiva secuencial de sistemas de órganos. En la disfunción multiorgánica se deja de producir ATP en un ambiente aerobio lo cual hace que las células dejen de producir funciones esenciales. La bomba sodio potasio funciona en función del ATP, sin ATP la célula se mantiene con sodio en el interior y este se edematiza, y mata a sus células vecinas, el daño celular produce respuesta inflamatoria y esto lleva a la falla múltiple. La sepsis y el shock séptico son las causas más comunes de MODS, pero puede ser ocasionado por cualquier proceso patológico que inicia una respuesta inflamatoria sistémica masiva. Se divide en dos tipos:

• Primario: resultado de problema directo.
• Secundario: Problema progresivo de los órganos, los órganos afectados más tempranamente son: cerebro, riñones, hígado, glándulas suprarrenales, corazón, pulmones y vasos sanguíneos.

La evaluación para el síndrome de disfunción orgánica múltiple (MODS), se usa la escala de SOFA.

CLASIFICACION DE SHOCK

Se divide en 4 tipos de shock con sus divisiones respectivas:

• Shock hipovolémico: La circulación inadecuada de fluido lleva a un GC disminuido, el cual resulta en un suministro de oxígeno inadecuado de los tejidos y células. Hay casas hemorrágicas y no hemorrágicas de shock hipovolémico.
• Shock distributivo: El shock distributivo también se debe a un volumen de sangre inadecuados para llenar el espacio vascular, pero el problema no viene de la pérdida de sangre fluido, sino del incremento precipitado en la capacidad vascular si los vasos sanguíneos se dilatan y los capilares pierden fluido. Este fluido se fuga a los espacios extravasculares e intersticial, el cual es llamado tercer espacio. Mucho espacio vascular se traduce en muy poca resistencia vascular periférica y una disminución en la precarga, la cual en cambio reduce el GC y establece la etapa de shock. Se divide en shock séptico, anafiláctico y neurogénico.
• Shock cardiogénico: es una falla de bombeo. Ocurre cuando el corazón es incapaz de circular suficiente sangre para mantener el suministro adecuado de oxigeno periférico. El ventrículo izquierdo o derecho pueden ser el sitio de la causa, la cual puede incluir perturbación en el ritmo, un trastorno cardiaco estructural como ruptura de cuerdas tendinosas, o la acción de ciertas toxinas. Ya que es una alteración en la función cardíaca que disminuye sus funciones, hace que la causa sea de tres tipos:

1. A partir del ritmo: Alteración eléctrica (taquicardias o bradicardias) à Causa eléctrica
2. A través de una disfunción en las válvulas (estenosis) à Causas mecánicas.
3. A través de una disfunción en la contractilidad (hipertrofia en cámaras) à Causas mecánicas.

• Causas o shock obstructivo: Ocurre cuando el flujo sanguíneo en los grandes vasos sanguíneos o el corazón se ve obstruido, se oponen a la eyección de sangre o al llenado del corazón. Las causas comunes son taponamiento pericárdico agudo, embolia pulmonar masiva, y neumotórax por tensión, taponamiento cardiaco por la disminución del llenado del corazón. En el taponamiento cardiaco o pericárdico se valora por la triada de Beck que se da por la distención venosa yugular (DVY), ruidos cardiacos disminuidos o ausentes e hipotensión.

Complicaciones del shock:

• Insuficiencia renal aguda
• Síndrome de insuficiencia respiratoria aguda o lesión pulmonar aguda
• Coagulopatías
• Disfunción hepática
• Síndrome de disfunción orgánica múltiple

ADMINISTRACION DE PRODUCTOS SANGUINEOS

La administración de sangre puede ser una opción viable en el escenario prehospitalario. Cuando un paciente es considerado anémico, está en shock, o tiene un trastorno hemorrágico serio, la administración de productos sanguíneos es indicada, ya que el objetivo es incrementar la capacidad de llevar oxigeno de la sangre. Los componentes y derivados de la sangre incluyen:

• Sangre completa
• Paquete globular (concentrado de eritrocitos)
• Plasma fresco congelado
• Crioprecipitado
• Albumina

Indicaciones para la administración de hemoderivados:

• Hipovolemia significativa como resultado de una perdida aguda de sangre.
• Anemia sintomática
• Disminución de los factores de coagulación.
• Cuidado prequirúrgico en casos seleccionados.

Algunas reacciones de transfusión:

• Reaccion alérgica
• Contaminacion
• Fiebre no hemolítica
• Reacciones de transfusión hemolítica

CONCLUSION

La identificación temprana y correcta de la etapa y tipo de shock del paciente es esencial para prevenir lo peor. No es simplemente de ver los signos y síntomas del paciente sino corregirlos lo más rápido posible, conocer con exactitud que pasa fisiológicamente para que el shock llegue a estadio mortal para prevenirlo. Durante el traslado siempre revalorar al paciente con sus signos vitales desde el examen físico, la PA, PAM, oximetría, EKG, capnografía y capnometría, monitoreo de la glucosa, estado respiratorio, ETCO₂, y exámenes de laboratorio siempre que sea posible.

BIBLIOGRAFIA

NAEMT. (2012). PHTLS Soporte vital básico y avanzado en el trauma prehospitalario. Burlington: Elsevier.

NAEMT. (2017). AMLS Soporte Vital Médico Avanzado. Burlington: Jones & Bartlett.

Tomado de las clases del TPCC del capítulo 9: Reanimacion, Shock y Productos sanguíneos.

Toamdo de las clases de TPCC.